河南
李大妈今年73岁，体重超过200斤，日常行走较为不便，最近她发现自己脚面浮肿，没走几步就气喘吁吁坚持不住，无奈之下，只能乘坐轮椅到郑州颐和医院就诊。
在郑州颐和医院肾内二科门诊，接诊的王琳主任医师详细地为李大妈做了体格检查，考虑其不仅存在下肢水肿，还可能存在胸腔积液，而且李大妈既往患“天疱疮”多年，手臂及大腿有成簇水泡，瘙痒不已。
看完李大妈在外院的检查后，王琳初步判断其为肾病综合征，但具体病因需住院行进一步检查方能明确。
住院后，医生为李大妈完善了相关检查，发现其血糖偏高，空腹血糖水平最高超过20mmol/l，同时存在尿中蛋白丢失，24小时尿蛋白为8g。据此，李大妈患糖尿病确诊无疑，同时存在大量蛋白尿，很多人会自然联想到糖尿病肾病。
而糖尿病肾病一旦进展到大量蛋白期即IV期，除了控制血压、血糖外，没有太好的其他方法，患者及家属一时陷入深深的无助与难过中。
王琳来到李大妈床旁，与她唠起家常。
经询问，李大妈一口否认糖尿病史，平常时不时地测过几次血糖，偶尔馋嘴了多吃点，血糖才会超标，有一次生日聚会多吃几块蛋糕，血糖超过15mmol/L，日常时间血糖水平稍稍偏高。
这就奇怪了，通常多年糖尿病才可能罹患糖尿病肾病，当然在血糖控制很差的情况下，并发症也会迅速进展。但李大妈一方面没有明确的长期糖尿病病史，住院监测血糖的水平也是轻微升高，没有出现居高不下的血糖水平，另一方面，水肿出现的时间也比较短，没有呈现糖尿病肾病渐进式的发展过程，确实不符合糖尿病肾病诊断要件。
怎样才能明确诊断呢？王琳指出，按照肾病综合征的诊疗常规，需要做肾穿刺活检术，再根据肾脏病理报告判定肾脏病变类型。但李大妈身体肥胖，手术需要保持的俯卧位，她坚持不住，最大的难题是，她和家属一听到有创性操作——肾穿刺术，就一致强烈拒绝!
这可怎么办呢？医生一时也犯了难，于是再次翻看患者所有资料，入院几天的血糖监测再次映入眼帘，在服用小剂量二甲双胍的情况下，患者血糖水平保持稳定，隐约的线索指向非糖尿病肾病的判断。
于是，王琳向患者及家属解释，按照“原发性肾病综合征”诊断，老年人常见的肾脏病理类型为膜性肾病，可以采用试验性免疫抑制剂的方案，家属也愿意接受下一步的治疗计划。
实施治疗3天后，李大妈的水肿明显消退。11天后，其尿蛋白量减少到0.8g，仅为入院时蛋白尿的1/10，全身水肿已完全消退，全家人为之高兴！同时，大妈激动地告诉医生，多年的“天疱疮”在药物作用下，水泡已经结痂，皮肤也不再瘙痒。
王琳向李大妈解释，其实这并不奇怪，因为“天疱疮”的发病和自身免疫过度激活密切相关，应用免疫抑制剂后降低了抗体水平——肾病和皮肤病自然就治好了。
出院时，全家人带着李大妈高高兴兴地向医护人员鞠躬致谢。
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