腕关节痛，骨关节疾病中不能承受之轻

在人体所有的骨关节中，腕关节的复杂程度和重要程度与对其发病的重视、认知和解决的程度远远不成比列。也许是其太复杂，人们对其敬而远之，也许是其治疗的远近期疗效均难尽如人意，人们对其失望无奈。因而腕关节痛承受着骨关节疾病中不能承受之轻。

但是随着人们对疼痛的认识越来越重视，人们对于生活的质量要求越来越高，腕关节痛越来越受到人们的重视和关注。关于腕关节疾病的研究和诊断治疗的方法、手段越来越多。许多疾病已有越来越清晰的认识，许多方法越来越处于成熟。

腕关节由尺骨、桡骨、八块腕骨以及五块掌骨共同组成，包括下尺桡关节、桡腕关节，腕骨间关节及腕掌关节。由二十多条韧带和三角软骨复合体（TFCC）将这些骨关节连接成一个关节复合体，起到传输、承载、支撑由前臂到手作用。其功能由桡神经、正中神经、尺神经协同完成。其解剖精妙，其协同精细。任何一处的骨或者韧带的损伤甚至挛缩的皮肤瘢痕，都可能引起腕关节的疼痛。腕关节疾患导致的疼痛会使患者夜不能寐，失去生活的节奏，举手不能活动诸如开门、推门，握物无力不能工作。对生活和工作影响巨大。

推究原因，造成腕关节疼痛的原因有全身性的、局部的、先天性和创伤性的几个方面。

全身性的疾病导致腕关节疼痛的首推类风关和疼风性腕关节累及。尤其是家族性遗传性类风关，早期就会累及腕关节造成关节的破坏和畸形。在内科早期治疗的同时就要对腕关节进行支具和康复理疗治疗。越是早期干预，畸形发生的越晚，腕关节的使用寿命就会越长。

明显的腕关节的畸形和影响生活和工作质量的疼痛则要考虑手术纠正畸形甚至局限性或全腕关节的融合。有些孕妇在孕中后期也会出现腕关节的隐痛，手指的麻木。这可能与体内的体液代谢负荷增加，激素水平上升，腕横韧带水肿增厚所致正中神经卡压所致。保守治疗如康复理疗支具固定可缓解，生产后绝大多数症状会消失，极少数需手术干预，同时需排除腕局部的其它疾病。

局部的原因较为复杂。任何引起腕部骨、软骨、韧带、TFCC的损伤，都会引起腕关节的疼痛。创伤引起的腕构成骨的骨折，尤其是涉及关节面软骨，引起的骨关节炎，重要的韧带损伤如舟月韧带，桡舟月韧带，桡舟头韧带的损伤，会引起关节的不稳定，腕关节运动不协调，异常运动和力量的分配会引起一个或多个关节的关节炎，就会引起或加剧疼痛。TFCC是另一个常见的腕关节疼痛的原因。由于其解剖的特殊性，血运分布的不均匀性及力学传递上的复杂性，有时小的创伤就可以引起腕部尺侧的疼痛，未经固定和合适的治疗将会加重损伤的程度，疼痛会进一步加剧，甚至需要手术治疗。

另一个非常值得关注的引起腕关节疼痛的原因就是腕骨的无菌性坏死。如月骨无菌性坏死，舟骨无菌性坏死等。这些腕关节构成骨的坏死造成局部塌陷，腕关节生物力学的不平衡，相邻骨关节的关节炎，造成腕关节的疼痛，功能丧失。

因此，当有腕关节的无任何原因的疼痛，或者某些职业的工作者如长期持风转者，腕关节骨间的持续撞击，引起的髓腔的水肿，压力增高；某些有尺骨正变异或者负变异的患者，也会由于尺骨的异常承重撞击，某些有腕关节先天性异常如先天性舟月融合，先天性腕关节韧带、关节囊过分松弛的患者，应当在临床上第一次就诊时就引起高度重视，除常规的X片外，一个腕关节的MRI非常必要，不但可以判断腕关节的软组织状况，还可以在一定程度上判断腕关节的构成骨的血供情况。对于这类腕痛，早期诊断，早期治疗，会有一个比在影像学资料上明显的异常时明显好的结果。

创伤引起的腕关节疼痛时目前造成我国腕关节痛的最为主要的原因。由于对腕关节的认识不充分，对于病情的估计不足，在创伤的早期可能只关注了腕关节构成骨的问题，如注重桡骨远端骨折的治疗忽视了舟月韧带的诊治，而临床上舟月韧带损伤的重建，尽管方法众多，但是远近期疗效均不如意。再如月骨脱位和经舟骨骨折，月骨周围脱位，早期的反复复位和不恰当的切开复位以及遗漏的早期复位均可能引起月骨的无菌性坏死；遗漏的舟骨骨折会引起舟骨的畸形愈合，不愈合，局部坏死。这些都可能会引起局部的骨关节炎，引起腕关节的疼痛。

另一个引起腕关节疼痛的重要的原因是由于腕部的创伤和手术引起的腕管、腕尺管内容物的出血、水肿，引起正中神经、尺神经的受压，此时，不仅有腕部的症状，还会有手部相应神经支配区的麻木和手内在肌的萎缩。早期减压和适当的固定会有意想不到的效果。

在对腕关节痛的治疗中，一个非常重要的方面是对于疼痛的评估和患者对于腕关节的功能要求的评估。如果局部症状重，而短期要求使用腕关节的患者，局部封闭治疗如使用得宝松可以大大缓解症状，但是需要和患者说明的是，激素会加剧骨关节软骨的损伤。对于手术治疗，是重建还是固定，需要和患者充分的沟通。

腕关节的疼痛，是一个非常值得临床关注的疾患。我们不能轻视它的存在。关注它，研究它，理解它，是当务之急。

腕关节痛，已是骨关节疾病中不能承受之轻。

　　作者：何继银（上海交通大学医学院附属仁济医院创伤骨科医生）

　　编辑：唐闻佳

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