病例分享：光生物调节疗法在手术疼痛管理中的应用

文章来源：Companion动物医疗

1、将理论应用于实践:结合激光治疗疼痛

研究仍在继续，关于激光疗法对人类和动物的各种疼痛状况的疗效的证据正在收集中。对数千篇已发表的关于光疗的论文进行的调查显示了不同结果。已发表的部分综述性文章继续支持激光治疗急性和慢性疾病的疗效(比约达尔，2006)，前提是波长、剂量和应用技术似乎是治疗成功的关键因素。

2009年发表在《柳叶刀》杂志上的一篇开创性综述显示，一旦排除了显示次优剂量或不适当波长的试验，激光疗法在管理颈部疼痛方面取得了成功(Chow等人，2009)。

有效控制疼痛所需能量的治疗剂量与能渗透入细胞引起光生物化学反应的能量有关。商用兽医专用治疗激光器的设计波长适合细胞刺激的穿透深度。功率水平各不相同。剂量取决于组织类型和深度(Enwemeka，2009；Weersink，2007)。

当前文献推荐的剂量范围为2至12J/cm2。剂量范围既考虑了需要刺激的组织深度，也考虑了色素组织、被毛和整体体重对光的散射和吸收(见表8.1)。

表8.1疼痛管理的激光剂量建议

疼痛管理的激光剂量建议

急性浅表伤口/炎症发热

1–4 J/cm2

慢性浅表疾病/慢性伤口

4–30 J/cm2

急性浅表疼痛/损伤

2–4 J/cm2

急性深度疼痛/损伤

4–8 J/cm2

慢性深度疼痛/损伤

6–20 J/cm2

治疗频率取决于所治疗的疼痛类型。常规外科手术切口疼痛可能只需要在手术后立即进行一次治疗，如果疼痛持续，可能需要在第二天进行第二次治疗。

更复杂的急性疼痛状况需要每天进行积极的治疗，以最初缓解疼痛，然后逐渐减少治疗频率，直到症状缓解。

慢性疼痛状况需要长久的治疗计划以获得最佳疗效。初期应该频繁治疗(一周三到四次)以减轻疼痛，然后逐渐减少。大多数慢性病例，尤其是那些患有慢性骨关节炎疼痛的病例，需要持续的维持治疗，通常每4-6周一次。

2、在临床应用中评估疗效

前面的治疗建议可能听起来含糊不清，主要被强调了以公正和等效的方式评估治疗成功的重要性。在兽医领域，需要继续收集相关临床数据，尽可能以最公正的方式记录对治疗的反应或无反应。为此，重要的是回顾并记录疼痛管理的合理方案，以便仔细量化激光治疗方案结果。

2.1、疼痛等级

在治疗前、治疗中及治疗后使用特定的疼痛量表对患者进行评估是衡量治疗成功与否的关键。有许多公开发表的参考资料可以用于设计和实施疼痛评估方案，包括主观、客观和半客观评估工具，例如用于主人评估的犬简要疼痛量表(犬BPI )( Brown，2008；PennVet，2016)和猫科动物肌肉骨骼疼痛指数(FMPI) (北卡罗来纳州，2016年)。对所有病历中有记录的病例一致使用疼痛量表是评估激光治疗成功与否的一种简单方法。

2.2、数字热成像

数字热成像技术不断进步。数字热感相机现在在兽医领域很容易获得，以帮助识别可能的疼痛区域，以及监测对治疗的反应。数字热成像记录身体辐射的能量。软件使用该记录来构建具有热梯度的图像:体内温度梯度的彩色图像(Grossbard等人，2014)。这项技术很有价值，因为它可以帮助识别能量增加的解剖部位和热能减少的部位，前者是对血流量和炎症增加的反应，后者表明慢性肌肉或神经疾病。热成像是帮助研究患病动物生理状态的重要工具。临床兽医可以使用数字热图像来定位可能出现疼痛状况的身体部位，然后通过后续成像来监控治疗效果(Diakides等人，2013)。

2.3、姿态分析仪

肢体承重的客观测量可以使用商业上可用的姿态分析仪来完成(图8.2)。当患病动物站立时测量体重可以首先用于确定可能的隐匿性腿痛，然后监测对治疗的反应。通过比较治疗前和治疗后的负重来衡量治疗反应(Millis和Levine，2014)。

图8.2肢体承重的客观测量可以使用商业上可获得的姿态分析仪来完成。让患犬笔直地站在垫子上，以便对承重进行最佳分析。

3、外科疼痛多模式管理

小动物实践中的常规手术，如卵巢子宫切除术和睾丸切除术，会对内脏和躯体产生疼痛刺激。躯体疼痛可分为急性和短时间疼痛，由组织创伤引起的手术部位炎症引起。内脏疼痛与组织韧带的拉伸或撕裂有关，尤其是在卵巢子宫切除术的情况下。

推荐一种平衡的、多模式的止痛方法，主要包括：

术前镇痛:氢吗啡酮0.08mg/kg，右美托咪定10µg/kg，IM。卡洛芬4.4mg/kg，SQ。

术中镇痛:氯胺酮恒速输注，10µg/kg/min于手术液中。

术后镇痛:PBM的剂量为2–4 J/cm2，在术后立即在切口及周围组织进行。

重复麻醉，氢吗啡酮0.08mg/kg，SQ或丁丙诺啡0.01mg/kg，SQ。

卡洛芬4.4mg/kg，PO，连续用药4天后回家

增加一次激光治疗将减少切口后炎症，减少抢救麻醉注射的需要，并减少术后口服阿片类药物的需要。

更具侵入性和组织破坏性的手术，如剖腹手术、开胸手术或矫形手术，需要在术后进行多次激光治疗。在一项双盲、对照、随机临床试验中，接受胫骨骨折手术的患者被随机分配到对照组或激光治疗组(Nesioonpour等人，2014)。

根据视觉模拟量表和术后24小时内使用的药物镇痛量对患者的疼痛强度进行评估。与对照组相比，激光疗法治疗组的疼痛程度较轻，阿片类药物的消耗量也显著减少。这项研究表明，激光治疗是一种减少术后疼痛的适当方法，因为它是无痛的，安全的，非侵入性的，并且可以减少对药物的需要。

更多组织破坏性手术的激光治疗应在术后立即开始，每天治疗并持续数天，然后每隔一天进行治疗，直到达到令人满意的效果。

4、卵巢子宫切除术多模式疼痛管理

基本信息：“Amber”，6月龄，雌性，西施犬，5.5kg。

客户主诉：常规卵巢子宫切除术。

药物疼痛管理：术前对Amber使用0.44mg氢吗啡酮肌肉注射（IM），55µg右美托咪定肌肉注射（IM），以及22mg卡洛芬皮下注射（SQ）。在手术过程中，以10mL/kg/小时的速率静脉滴注含有60mg/L氯胺酮的静脉手术液，以达到10µg/kg/min的剂量，有效地阻断了N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体激活。出院后每天在家服用12.5mg的卡洛芬，连续服用4天。

激光疗法治疗：术后在腹部切口部位进行激光治疗，采用非接触式传输，激光设置为3–4J/cm2。

结果：使用描述性半客观疼痛量表，每小时通过腹部触诊评估疼痛，直到手术后8小时出院。手术后30小时，主人进行了后续评估，发现Amber饮食正常，可以牵着牵引绳行走，没有出现切口疼痛或肿胀。

5、口腔外科多模式疼痛管理

拔牙后的口腔疼痛可能会很严重，并且由于牙髓组织中发现的高浓度C纤维，发展为顽固性疼痛的概率更高。临床医生可能会考虑避免在拔牙后进行激光治疗，以免造成更多的拔牙后出血，但已发表的人体研究证实，与延迟治疗相比，拔牙后立即进行激光治疗具有显著的益处(Abdel‐Alim等人，2015)。医疗疼痛管理方案类似于针对手术疼痛的方案，只是在拔牙前增加了局部麻醉。

基本信息：“Griffen”，10岁，雄性，混血犬，20.5kg。

客户主诉：牙病预防，右上齿冠断裂、牙髓暴露和上颌骨缺损。

药物疼痛管理：术前，Griffen接受了2 mg氢吗啡酮肌肉注射，200µg右美托咪定肌肉注射，以及90mg卡洛芬皮下注射。在拔牙前15分钟用3mL布比卡因(0.15mL/kg)进行眶下神经阻滞。在手术过程中，Griffen以200mL/小时的速度静脉注射含有60mg/L氯胺酮的静脉注射液，以达到10µg/kg/min的氯胺酮剂量。术后4小时注射1.5mg氢吗啡酮。Griffen在6小时后出院。每天在家服用75mg的卡洛芬，连续服用4天。

激光疗法治疗：手术后立即进行激光治疗，治疗拔牙部位和所有牙龈。使用非接触式输送，激光设置为3–4J/ cm2。

参考文献：略

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