“迫在眉睫的风险”——髋部骨折之后的重重危机

引言

骨质疏松性发生后，骨骼骨强度（骨密度+骨质量）下降，骨骼极易受到低能量外力作用而发生骨折1。

骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的危害1；常见部位包括椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端，又称主要部位骨质疏松性骨折1。

其中髋部骨折后，2年内再骨折风险极高；更有重重“迫在眉睫的风险”，让患者如履薄冰、危在旦夕1。

髋部骨折，

“不可承受之重”

随着我国老龄化社会加剧，髋部骨折患者的绝对数量和相关住院花费在迅速增加，成为备受关注公共卫生问题2。

北医三院对国家医保数据库中2012-2016 年全国23个省4.8亿居民的医保数据进行分析后得出结论3：

患者数迅速增加

2012年、2013年、2014年、2015年、2016年髋部骨折总数分别为16,587、27,727、35,968、43,703和 66,575 例3。55岁及以上髋部骨折患者的绝对数量增加至4倍3。

女性和老年居多

女性占63.99%；42.88%的骨折发生在75-84岁之间3。

图2.中国2012-2016年髋部骨折按性别、年龄划分年发病率3

住院费用明显增加

住院总费用从4亿元急剧上升至25.65亿元；患者住院人均费用增加约1.59 倍，从2012年2.9万元/人增至2016年4.6万元/人3*。事实上，除直接医疗开销外，骨折还会带来多项其他开支，如照料护理费、子女误工费等4。

图1.中国2012-2016年髋部骨折年病例数、医疗开支3

*原文根据2017年美元对人民币平均汇率6.75，换算为美元；本文换为人民币计算。

髋部骨折，

重重“迫在眉睫的风险”

第一重：致残和致死率高

因其高死亡率和高残疾风险，髋部骨折被称为“人生中最后一次骨折”。

“最后一次”，不是说这次骨折后就不会再骨折了；而是对老人而言，这次骨折后，可能再也没有机会骨折了。

由于髋部骨折患者需长期卧床，因此肺部感染、血栓、褥疮等并发症发生率高；患者住院期间死亡率3%-7%，骨折后30天内死亡率3%-10%，1年内死亡率高达34.8%4。

第二重：活动能力难恢复

如果能幸运地逃过并发症和死亡，髋部骨折患者还要面临术后活动能力恢复困难的长期考验：幸存者中，能恢复至骨折前的活动水平者不到半数5。

第三重：再次骨折风险

即使活动能力基本恢复，髋部骨折患者所面临的再次骨折风险，迫在眉睫。

统计显示，50%的骨质疏松性骨折患者会发生再骨折，且 “接二连三”再骨折风险呈指数级增长；具体到髋部骨折，骨折后发生椎体再骨折风险增加2.5倍、髋部再骨折风险增加2.3 倍1。

第四重：疫情下的新考验

近年来，髋部骨折患者还面临着新考验。上海六院2022年7月最新发表于《老龄化临床干预》（Clinical Interventions in Aging）的单中心研究指出，由于新冠疫情期间住院需要核酸阴性报告、患者担心入院可能被感染而更倾向于在家观察，患者髋部受伤后至入院的时长间隔显著增加；未能及时入院进行手术，与围手术期更易形成深静脉血栓、术后功能恢复较差相关6。

双重骨丢失，

再骨折的根本原因

35岁左右，人体骨矿物质含量和密度增加所达到的一生最高值，被称为峰值骨量7。

随着年龄增大，骨形成功能减退、出现负钙平衡和骨量下降，称为年龄相关性骨丢失7。

图3.年龄相关骨丢失7

髋部骨折患者卧床后，由于髋关节置换术引起负重减少、假体周围炎症、长期卧床等原因所导致的骨形成减少、骨丢失增多，被称为急性骨丢失。急性骨丢失会造成患肢及对侧骨骼大量骨量持续流失、骨折愈合过程缓慢、恢复时间长1。

因此，老年患者骨折后，两种骨丢失叠加，让患者不仅难以从骨折中完全康复，甚至永远无法恢复到骨折前骨量。再次骨折的风险，“迫在眉睫”7。

坚持规范抗骨质疏松治疗，

“亡羊补牢”

对髋部骨折患者而言，手术只是将骨骼复位的第一步。研究表明，老年髋部骨折围手术期即开始规范抗骨质疏松治疗，可降低术后并发症风险、再次骨折风险和死亡率8。

但骨科医师往往重视骨折患者手术治疗，对骨质疏松症关注不足8。爱尔兰有研究显示，82.6%的骨科医生未对髋部骨质疏松性骨折患者开展再骨折防治措施1。

钙和维生素D补充剂是抗骨质疏松治疗的基础药物。所有骨质疏松症的治疗都需在钙和维生素D摄入充足的基础上，再进行规范抗骨质疏松药物治疗。8

钙剂和维生素D能降低再次骨折和死亡风险

意大利帕多瓦大学研究表明，抗骨质疏松药物联合补充钙和维生素D，可将再次骨折风险降低77.2%和64%10。芬兰赫尔辛基大学对髋部骨折患者随访36个月后显示，在抗骨质疏松基础治疗的基础上，额外坚持补充钙和维生素D，女性和男性死亡率分别降低了36%和43%11。

钙剂和维生素D能减少总医疗开销

意大利帕多瓦大学另一项研究，对比了骨质疏松骨折患者采用不同处理方案时的年均医疗开销。结果显示，骨质疏松治疗+钙和维生素D补充剂组，医疗开支不到未采用任何治疗方案组的一半；未采用任何治疗方案组医疗支出最高，主要为再次住院的医疗支出12。

图5：骨质疏松骨折患者采用不同医疗策略的年开销12

补充足量钙和维生素D

根据中国疾病预防控制中心最新发布的“中国居民营养状况变迁队列研究”显示，我国居民每日膳食摄入元素钙仅356.3mg9，推荐摄入量为1000mg/d，二者差值约600mg/d8。

从整体来看，中国居民膳食钙摄入不足率高达94.3%9，不足部分应以钙剂补充。临床上常使用碳酸钙，补充剂量为600mg/d8。充足的维生素D可增加肠钙吸收，促进骨骼矿化；维生素D不足会引起或加重骨质疏松症。同时补充钙和维生素D，可降低骨质疏松性骨折风险2。

“众人拾柴火焰高”

预防再次骨折，多学科协同管理

我国进入老龄化社会后，髋部骨折患者越来越多。但内科医生负责骨质疏松症诊疗、骨科医生负责骨折手术、社区医生负责骨折后出院管理等各自作战的情况，在我国非常普遍。

髋部骨折本质上是骨质疏松症的不良后果，仅仅手术处理不是完整的治疗方案。

如果没有完善的骨折后管理模式和抗骨质疏松治疗，发生再骨折在所难免1。

只有充分整合利用骨科、内科、社区等医疗资源；多学科协同管理，形成适合我国的骨质疏松性骨折后管理规范；才能真正改善骨折治疗效果、提高患者生存质量1。

“众人拾柴火焰高”——只有多学科充分协同，才能让髋部骨折后再骨折防治管理，成为《健康中国2030规划纲要》中“健康骨骼”板块的重要抓手1。

参考文献：

1. 重视骨质疏松性骨折后再骨折的防治管理. 中华骨科杂志，2022,42(14):873-879.

2. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J]. 中国骨质疏松杂志, 2019,25(3):281-309.

3. Incidence of and trends in hip fracture among adults in urban China: A nationwide retrospective cohort study. PLoS Med. 2020 Aug 6;17(8):e1003180.

4. 中华护理学会骨科护理专业委员会.老年髋部骨折综合管理与二次骨折预防的专家共识.中华创伤骨科杂志,2020,22(06):461-469.

5. Fragility Fracture Network (FFN) Rehabilitation Research Special Interest Group. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatr. 2016 Sep 2;16(1):158.

6. The Impact of COVID-19 on SARSCoV-2-Negative Elderly Patients with Hip Fractures: A Single-Center Retrospective Study from Shanghai, China. Clin Interv Aging. 2022 Jul 1;17:991-999.

7. 骨科急性骨丢失防治专家共识[J].中华骨与关节外科杂志, 2021,14(7):7.

8. 老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2021,14(8):7.

9. 2015-2017年中国居民能量和主要营养素的摄入状况[J].中国食物与营养,2021,27(4):5-10.

10. Use of antiosteoporotic drugs and calcium/vitamin D in patients with fragility fractures: impact on re-fracture and mortality risk. Endocrine. 2019 May;64(2):367-377.

11. Post-fracture prescribed calcium and vitamin D supplements alone or, in females, with concomitant anti-osteoporotic drugs is associated with lower mortality in elderly hip fracture patients: a prospective analysis. Drugs Aging. 2009;26(5):409-21.

12. Economic Burden of Osteoporotic Patients with Fracture: Effect of Treatment With or Without Calcium/Vitamin D Supplements. Nutrition and Dietary Supplements 2020,12:21-30.

PM-CN-CAL-22-02190 有效期2024.9.24

本资料非广告，仅供医学药学专业人士阅读

如您不是医学药学专业人士，请勿阅读和传播其中内容