自然流产：有效护理的证据（上）

流产对身体和心理的影响通常被低估。从流产诊断，到临床管理，再到支持性预后护理，这一过程对妇女、她们的伴侣和护理人员来说都是具有挑战性的。诊断上的挑战可能会导致延误或无效的治疗，并增加焦虑。不准确地诊断流产可能会导致意外的妊娠终止。干预措施治疗效果的不确定性可能导致护理效果不佳，并且不同医疗机构和国家之间的医疗水平也存在差异。

对于本系列论文，我们根据文献综述、指南评估和专家小组讨论提出了建议。建议分为三类:(1)诊断流产；(2)预防先兆流产妇女发生流产；(3)流产后的处理。我们建议每个国家每年报告总流产数据，类似于报告死产数据。

早孕管理需要侧重于提供有效的超声监测，因为它是诊断流产的核心，也是提供流产的预期管理，米非司酮和米索前列醇的药物治疗，以及手动负压吸宫手术的关键。推荐伴有先兆流产和流产史双重危险因素的妇女使用阴道微粉化黄体酮来改善妊娠结局。我们迫切希望卫生保健资助者和提供者关注早期妊娠护理，尤其是重视培训临床护士和医生，以便于在专门的早期妊娠门诊中提供全面的流产护理。

引 言

对于诊断流产、预防孕早期出血妇女发生流产、为确诊流产的妇女提供必要的护理以及组织和提供流产紧急护理的最佳方法存在争议。

妊娠早期的疼痛和出血对妇女来说是痛苦的。出现这些症状的人对她们妊娠感到焦虑，想知道此时此刻到底流产风险如何，以及想知道可以采取哪些治疗手段来降低流产风险。流产也可能发生在没有疼痛或出血的情况下。这种妊娠丢失被称为稽留流产，可通过超声诊断。

卫生保健提供者努力避免可能造成严重后果的误诊。误诊流产可能会意外终止可存活和想要的妊娠。2012年，对流产诊断不准确的担忧让英国国家卫生与保健优化研究所紧急修订草案。为了应对诊断的挑战，卫生保健提供者经常对孕妇的反复随访和调查。明确的诊断途径可以减轻女性的焦虑。它还可以产生更有效和成本效益更高的早孕管理。

流产后最有效、最安全的处理方法尚不确定。每种方法都有可能引发并发症，比如计划外手术或输血。紧急流产管理可由全科医生或专科医生提供，并由急诊部或专门的早孕病房提供。组织和提供医疗服务的最佳方式存在不确定性。

为了促进循证护理，我们从文献综述、现有指南的评估和专家小组讨论中制定了实践建议。建议分为三类:(1)诊断流产；(2)预防先兆流产妇女发生流产；(3)流产后的处理。最后，我们提出了组织和提供紧急流产护理的建议，并呼吁采取行动改进特定领域护理和高质量研究。

流产的诊断

流产的风险因临床症状和体征而异。例如，妊娠早期出现少量出血与流产风险增加无关，而大出血则与流产风险显著相关。然而，出现恶心和呕吐可作为妊娠激素水平正常的标志，与低流产风险相关；流产所具有特定超声特征非常明显，可以认为这些超声特征有足够的准确性来诊断流产。血清孕酮水平可提供关于妊娠生存能力的额外信息。

虽然预测风险可以提供有用的信息，但流产的诊断需要经阴道超声检查。然而，一项系统的回顾分析发现，现有的超声标准有很大的差异，诊断准确性也存在较大的不确定性，因为敏感性和特异性值置信区间较大。研究结果显示，对于哪些标准应该用于诊断流产没有达成共识。例如，美国放射学会认为，如果平均孕囊直径≥16mm，或胚胎头臀长≥5mm，未见心跳，则可诊断为流产。相比之下，英国皇家妇产科学院(Royal College of Obstetricians and gynecologists)使用的阈值为：平均与囊直径≥20mm，头臀长≥6mm。诊断的不确定性意味着有误诊的风险，可能终止渴望的妊娠。

诊断的不准确性还会因超声医生之间的差异而加剧。在实践中，这种差异意味着，如果测量到的平均孕囊直径为20mm，实际上它可能只有16mm，这取决于超声医生的测量。因此，制定新的、更严格的诊断标准，以最大限度地降低假阳性诊断的风险:经阴道超声检查，平均孕囊直径≥25mm，或胚胎头臀长≥7mm，未见心跳。

更新诊断流产指南是有代价的。更严格的超声标准不可避免地导致无法诊断的超声次数小幅增加，并需要后续超声评估。这种诊断的不确定性会让女性感到痛苦。在随后的随访中，预测最有可能被诊断为流产的策略已经开发出来，但它们的临床实用性需要进一步评估。通过向妇女提供有关流产结果的信息，在等待确诊时的焦虑和痛苦水平有望降低，并满足她们的期望。如果要避免误诊，对超声医生的适当培训是必不可少的。此外，在做出最终诊断之前，超声结果应由第二名操作员审核。

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文献来源：Coomarasamy A, Gallos ID, Papadopoulou A, Dhillon-Smith RK, Al-Memar M, Brewin J, Christiansen OB, Stephenson MD, Oladapo OT, Wijeyaratne CN, Small R, Bennett PR, Regan L, Goddijn M, Devall AJ, Bourne T, Brosens JJ, Quenby S. Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1668-1674.