文献查新 | 产科重症医学管理策略（Critical care in obstetrics）

孕产妇重症监护室(ICU)住院的主要原因包括出血、妊娠高血压疾病和败血症。虽然在怀孕期间ICU住院的发生率可能很低，但这并不包括在分娩或产科病房的危重疾病，高达1-3%。大多数（62%-92%）进入ICU病房的病人都是在产后。据报告，共有60%的孕产妇死亡是可以预防的，诊断和及时治疗的延误被认为是主要因素，促使及早识别高危产科病人。近期以共病为基础的筛查工具已被开发出来，并在预测ICU入院和死亡方面得到验证。无创超声检查在围术期确定孕产妇血流动力学状态、指导复苏和处理心血管功能障碍方面变得至关重要。

• 背景

在全球范围内，产科病人转入重症监护病房（ICU）的主要原因包括产后出血、妊娠期高血压和败血症。但在低收入国家，转入ICU的常见原因还包括人类免疫缺陷病毒和热带疾病。研究表明转入ICU发生率和产妇死亡率在高收入和低收入地区各不相同，低收入国家产妇转入ICU发生率在1%到4.6%不等，产妇死亡率高出14倍，突出了有限资源环境的重大影响。据报道，总共有60%的产妇死亡是可以预防的，主要因素是诊断延误和未及时治疗，这促使人们尽早发现高危产科患者，及时识别高危患者有助于在将患者分诊到具有临床专业知识和关键护理设施的医院进行资源分配和指导。在资源匮乏的环境中，尽早发现有可能发展成危重疾病的产科患者已成为当务之急。在这篇综述中，将描述麻醉师可以使用哪些循证工具来更好地预测产妇发生危重病机率，同时提供一些对于危重产妇的诊断和治疗模式。

（一）早期风险预测工具

1.早期预警评分（MEWS）：是应用患者简单的生理指标如心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行综合评分,将病情危重度分值化,来评价患者发生病情恶化的可能性,并及时采取干预措施。

2.改良产科早期预警评分（MEOWS）:评估内容包括体温、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、意识水平、蛋白尿和疼痛等指标。将所有指标按MEOWS 阈值表采取颜色警报标识。MEOWS评分触发是指孕产妇住院期间的评估指标中出现1个“红色”或2个“黄色”异常值。触发MEOWS评分系统，即表示患者有转入ICU的风险。

3.产科合并症指数（OB—CMI）：该指数利用了一系列医学合并症，每种合并症都与孕产妇可能会发生的严重终末器官衰竭相关。每种合并症可以加起来提供一个数值，代表分娩时发生严重疾病的比率。

4.人工智能（AI）：从电子病历中提取产前诊断代码，并通过人工智能学习方法能够将女性分为患有严重孕产妇发病率的高危人群和普通人群。结果表明，在诊断代码中被认为存在严重孕产妇发病率高风险的女性中，与对照组相比，观察到的严重孕产妇发病率高出2倍以上。研究结果还显示了社会经济和种族差异，黑人女性和患者较低收入更有可能导致严重的孕产妇发病率。

5.床旁超声（POCUS）：对于出血、先兆子痫等导致妊娠入住ICU的主要原因，无创超声检查在确定血流动力学状态、指导复苏、监测心血管功能障碍等方面显得尤为重要；在诊断肺水肿和胸腔积液方面优于标准胸部x光检查，在确定急性呼吸困难的主要原因方面也显示出了更大的效用。POCUS的主要优点是，它可以在一天中的任何时间在床边进行，增加了其在实体环境中的效用。研究发现50%以上具有严重特征的先兆子痫产妇有心肺功能不全的超声证据。肺超声可以用于“实时”评估疾病进展和消退，下图示实时超声清除B线已被证明与产妇使用利尿剂有关。

（二）产科危重疾病及相关器官功能障碍

1.产后出血：是全世界产妇死亡和转入ICU的主要原因，大多数专家将500毫升失血量作为PPH的阈值。其他人使用更具体的定义，例如1000毫升的失血阈值，尽管采取了积极的措施来控制出血（子宫按摩），作为产后出血的定义。生理学上，分娩后有早期的纤维蛋白溶解激活，因为组织纤溶酶原激活剂的血清浓度在产后1小时内加倍，此后浓度下降，这促使临床需要早期识别PPH中的纤维蛋白溶解损伤。未能早期识别可导致凝血功能障碍和弥散性血管内凝血。产妇若合并败血症，可导致纤溶调节系统受损，进而导致患者PPH。

2.妊娠期心血管疾病：心血管疾病是美国和英国孕产妇死亡的主要原因，主要体现在先天性心脏病和慢性心血管疾病。患者循环系统的相关变化，包括血容量、心率和心输出量的增加，以及血压和血管阻力的降低。血容量可能比孕前水平高出45%，从而造成相关的血液动力学显著压力，射血分数和左心室体积增加，为代偿负荷增加，导致心腔扩大。妊娠期急性心力衰竭和心源性休克的发生率为3.8%，死亡率为18%。主要原因是围生期心肌病（PPCM），其发病率为1/1000-4000,表现为左室射血分数降低（<45%）和双心室扩张。建议治疗策略：早期利用超声心动图诊断心脏失代偿，并转移到具有主动脉内球囊泵的医疗中心，同时给予机械通气，已被建议作为预防该类患者群体死亡率的策略。

3.妊娠期呼吸衰竭：呼吸系统的生理变化发生在妊娠早期，如上呼吸道改变（鼻咽部和声带肿胀），以及来自胎儿代谢需求的增加，加上胸部的解剖变化，导致呼吸力学改变，纵隔向上移位;最终导致功能残气量和呼气储备量减少，呼吸频率和潮气量（高达40%）补偿性增加。分娩期间的急性变化体现在上呼吸道肿胀，三分之一的患者出现Mallampati评分恶化，反映出插管条件困难。临产时胃排空延迟，误吸风险增加。与非妊娠患者相比，妊娠患者插管失败的发生率预计高出8倍。建议治疗策略：小直径气管插管、可视喉镜、快速诱导药物、困难气道处理设备（气切工具、纤维支气管镜、和声门上气道装置）

4.妊娠期脓毒症：根据世界卫生组织的定义，妊娠期脓毒症是指在分娩期间和产后42天内发生的全身感染性病变，导致多器官功能障碍。感染最常见的致病微生物是大肠杆菌和A群及B群链球菌。脓毒症休克定义为持续性低血压，需要血管升压药维持MAP大于65mmHg，血清乳酸水平>2mmol/L。

• 抗生素治疗建议：

如果强烈怀疑脓毒症，应在一小时内给予患者氨苄西林和庆大霉素。如果需要剖宫产，建议使用克林霉素或甲硝唑进行额外的厌氧菌覆盖。

• 液体治疗建议：

1.应避免不平衡的溶液如生理盐水，会导致肾动脉血管收缩、高氯代谢性酸中毒和急性肾损伤，推荐使用平衡晶体液以延长脓毒症患者的复苏时间。

2.初始MAP目标为65mmHg，而不是更高的平均动脉压目标，当单独使用去甲肾上腺素血压无法维持的时候，推荐加用血管加压素作为二线用药，而不是一味的加用去甲肾上腺素。

3.对于对剂量递增的去甲肾上腺素和加压素难以耐受的休克，应警惕潜在的心功能不全。

4.存在脓毒症休克和心功能不全的时候，可使用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。

5.应监测乳酸，乳酸清除率作为液体给药指导优于中心静脉血氧饱和度指导的治疗。

另文中分享一例脓毒症孕妇对液体和升压治疗无效，经过床旁超声检查发现：下腔静脉扩张(>2.1cm，伴有微小呼吸变异)和双心室功能降低，同时没有证据表明局部室壁运动异常，且没有其他潜在的心脏疾病解释，这强烈提示脓毒症引起的心肌病。

• 总结

对复杂的孕妇，鼓励早期产前会诊，参与多学科保健计划的制定和管理；参加医院和区域的孕产妇死亡审查委员会,参加孕产妇多学科会诊，使用孕产妇早期预警系统鉴别高危患者，辅助产科医生诊断和治疗分娩过程中的紧急危重事件,尤其是需要转入ICU的危重孕产妇，并将POCUS和超声心动图与其他技术结合起来，可以实时监测器官功能障碍。

本期编辑:李佳仪

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