新时代，新技术，新标准——从TIR看更高质量血糖管理的新定义

血糖监测是糖尿病综合管理的重要组成部分，目前临床上的血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测（包括空腹血糖和餐后2小时血糖）､糖化血红蛋白(HbA1c)、持续葡萄糖监测(CGM)，这样由空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hPG）构成血糖管理中的“点”控，HbA1c反映血糖近2-3个月血糖的平均水平，构成了血糖管理中的“面”控，CGM监测所得的葡萄糖目标范围内时间（TIR，也称达标时间占比）反映血糖波动，与HbA1c互为补充，实现了四维一体的血糖管理体系，近年来备受关注。

那么，TIR对于血糖评价及优化血糖管理到底有多大的价值？本文就从TIR来探讨更高质量血糖管理的新定义。

日新月异的监测手段推动TIR获得的便捷性，助力糖尿病患者血糖管理

狭义的TIR是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0 mmol/L，或为3.9～7.8 mmol/L）的时间（通常用min表示）或其所占的百分比，而广义的TIR可以指葡萄糖处于不同范围内（低值、高值）的时间，目前，TIR可通过3种方式获得：自我血糖监测（SMBG）、持续葡萄糖监测（CGM）、瞬感扫描式葡萄糖监测系统（FGM），以及通过至少每日7次SMBG数据可计算出TIR，但由于SMBG提供的是时间点的血糖水平，而不是随时间的连续趋势变化，无法得出准确TIR。

随着监测手段的不断更新，CGM/FGM普遍应用于临床，通过CGM/FGM可直接读取动态葡萄糖谱（AGP）报告中TIR、低于目标葡萄糖范围的时间（ TBR）、高于目标葡萄糖范围的时间（ TAR）。这些新技术的应用增加了TIR获得的便捷性，辅助糖尿病患者实现TIR的达标，荟萃分析[1] 显示CGM显著改善糖尿病患者HbA1c和TIR ，GP-OSMOTIC研究[2] 显示FGM显著改善TIR。

更高质量血糖管理的迫切需求：纳入TIR作为血糖控制目标的必要性

TIR作为评估短期血糖波动的新指标，反映患者全天血糖波动状态，地位不断提升，现已成为重要的血糖管理目标，其必要性何在？

首先，一直以来HbA1c是反映血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据,但在临床应用中仍存在不足，如不能反映即刻血糖水平，也不能反映血糖的波动情况，某些疾病如贫血、血红蛋白病、缺铁和妊娠会干扰HbAc 测量，由于HbA1c这些局限性，需要TIR作为HbA1c的补充，是高质量血糖管理的迫切需求，并且相关研究显示TIR与HbA1c线性相关，可协助预测HbA1c[3]；其次从病理上看血糖波动可通过活化氧化应激、内皮功能紊乱、激活凝血系统和炎性反应等多种过程参与糖尿病慢性并发症的进展，短期和长期血糖波动造成的糖脂毒性可导致内皮功能的进一步恶化，促进糖尿病的并发症发生发展[4]。

临床上多项研究也证实，反映血糖波动的指标TIR与糖尿病微血管、大血管结局息息相关[5-8]，无论是从高质量的血糖管理需求还是从血糖波动对于并发症的影响的角度来看，TIR作为指导临床治疗决策的重要考量和血糖控制目标尤为必要，因此，TIR的地位迅速提升，2020年中华医学会糖尿病学分会（CDS）发布的《中国2型糖尿病防治指南》[9]中在血糖监测章节将TIR纳入了血糖控制目标。

个体化TIR目标设定，改善TIR的药物选择

2019年糖尿病先进技术及治疗大会（ATTD）上发布了《葡萄糖目标范围内时间国际共识》[10]，建议1型糖尿病和2型糖尿病患者的目标范围设定为3.9-10.0 mmol/L，TIR每增加5%，对1型或2型糖尿病患者都会带来显著的临床益处，并且对于不同类别的人群需设定不同的TIR目标。

临床上生活方式干预、APP及一些降糖药物均可显著改善TIR，口服药物中α糖苷酶抑制剂、钠葡萄糖同向转运体-2抑制剂（SGLT-2i）[11-12]均可显著改善T2DM患者TIR，值得关注的是在胰岛素治疗方案中，基础胰岛素德谷胰岛素治疗能够使患者TIR高达77.3%[10]，一项真实世界研究[13]评估了55例接受其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗至少3个月的糖尿病患者，评估基线、3个月、6个月和12个月的血糖控制情况，结果显示其他基础胰岛素转为徳谷胰岛素治疗，血糖控制更平稳，TIR更高。

综上所述，日新月异的监测手段推动了TIR获得的便捷性，助力糖尿病患者血糖管理，TIR与糖尿病患者微血管、大血管病变风险显著相关，是高质量血糖管理的迫切需求，现已成为指导临床治疗决策的重要考量和血糖控制目标；一般情况下，糖尿病患者的TIR目标值为3.9-10.0 mmol/L，但仍要遵循个体化原则，临床上，一些口服药物已被证实能够改善TIR，在胰岛素治疗方案中基础胰岛素德谷胰岛素可降低血糖波动，改善TIR。

参考文献

1. Maiorino MI et al. Diabetes Care. 2020; 43(5):1146-1156.

2. John Furler et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jan;8(1):17-26.

3. Vigersky RA et al. Diabetes Technol Ther. 2019 Feb;21(2):81-85.

4. Škrha J, et al. Rev Endocr Metab Disord. 2016 Mar;17(1):103-10.

5. Banshi S et al.Heliyon. 2021 Jan 15;7(1):e05967.

6. Beck RW, et al. Diabetes Care. 2018 Oct 23. pii: dc181444. doi: 10.2337/dc18-1444.

7. 56th EASD Annual Meeting：159. Derived time-in-range is associated with MACE in type 2 diabetes: data from the DEVOTE trial

8. 56th EASD Annual Meeting：36.Chronic complications versus glycaemic variability, time in range and HbA1c in people with type 1 diabetes: sub study of the RESCUE-trial

9. 中国2型糖尿病防治指南2020版

10. Battelino T, et al. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.

11. Gao F, et al. Diabetes Technol Ther. 2020,22(4): 256-264.

12. Menghui L, et al. J Diabetes Res. 2020 Nov 24;2020:6666403.

13. Yotsapon T et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019 Oct 9..

★专家简介★

母义明 教授

• 解放军总医院内分泌科主任；主任医师、教授、博士生导师；

• 清华大学医学院和南开大学学院教授，博士生导师；

• 中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会 执行会长；

• 中国研究型医院学会内分泌代谢病学专委会 主任委员；

• 中华医学会内分泌学分会第十届主任委员；

• 解放军医学会内分泌专业委员会主任委员；

• 北京市医学会内分泌学分会主任委员；

• 中国医师协会内分泌代谢分会候任会长；

• Chronic Diseases and Translational Medicine《中华内分泌代谢杂志》 《中国前沿医学杂志》和《实用内科杂志》副主编；Diabetes Care中文版共同主编， 《药品评价杂志》主编；《中华内科杂志》和《中华糖尿病杂志》等杂志编委；

• 长期致力于内分泌疾病的临床和基础研究。重点研究糖尿病及其并发症的作用和机制等。曾获军队科技进步二等奖和医疗成果奖二等奖；

• 在SCI期刊发表论文160余篇，中国核心期刊发表论文300余篇；

• 承担国家重大科技研究项目3项和国家自然科学基金4项；

• 2008年获得全军杰出青年基金。2012年被中华医学会授予杰出贡献奖。

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