减轻看病就医负担 提升医疗服务质效（人民眼·优化医疗服务模式）

天津市肿瘤医院日间病房护士在转运医疗物资。 本报记者 龚相娟摄

胡博杰(右)和李文博(左)在为患者实施手术。 天津医科大学眼科医院提供

胡博杰(左)在检查患者的眼部情况。 天津医科大学眼科医院提供

天津医科大学眼科医院日间手术管理中心护士在交接工作。 天津医科大学眼科医院提供

引子

早晨入院检查、上午实施手术、中午出院回家，天津市民许强今年8月在天津医科大学眼科医院通过日间手术，治愈了困扰他半年的左眼玻璃体积血、糖尿病性视网膜病变和老年性白内障等疾病。“原以为要住院一周，没想到半天就做完手术并出院，省时又省钱。”许强为日间手术竖起大拇指。

“推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容，有利于提升医院管理水平、提高医疗服务效率、控制医疗费用。”2016年10月，原国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部印发《开展三级医院日间手术试点工作方案》，启动三级医院日间手术试点工作。

2021年5月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，其中要求“大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例”。今年4月，国务院办公厅印发《“十四五”国民健康规划》，其中提出“推动三级医院日间手术等服务常态化、制度化，逐步扩大日间手术病种范围，稳步提高日间手术占择期手术的比例”。

2017年10月，原天津市卫生和计划生育委员会印发《天津市开展日间手术试点工作的指导意见》，并拟定了首批27个较适宜开展日间手术试点工作的病种和术式。2021年1月，国家卫生健康委办公厅印发《关于通报表扬2018—2020年改善医疗服务先进典型的通知》，天津医科大学眼科医院等医疗机构“以日间服务为切入点，推进实现急慢分治”获得肯定。

加快推广日间手术医疗服务模式，正让越来越多患者享受到公立医院综合改革的红利与便利。据天津市卫生健康委员会统计，目前天津市35家三级医疗机构开展日间手术，今年上半年全市日间手术量占择期手术比例为17.87%。日前，记者走进天津医科大学眼科医院等医疗机构，探访日间手术如何助力医疗服务提质增效。

患者许强——

“早晨入院检查、上午实施手术、中午出院回家，半天完成的日间手术治好了困扰我半年的眼疾”

举起遮板遮住右眼，许强端坐于视力表前，随天津医科大学眼科医院玻璃体视网膜科主任胡博杰手中指示棒的移动，从上至下逐一识认。“矫正视力0.5，术后恢复效果不错。”测试结果令许强颇感欣慰。一个多月前，他连视力表上字号最大的一行都看不清。

51岁的许强患糖尿病10多年，近年来引起眼部并发症。起初，对眼前出现黑点飘动的现象，他并未在意，只是习惯性地服用降糖药。直到7月底左眼视力急剧下降，屈肘时仅勉强看清五指，他这才意识到严重性，赶忙到天津医科大学眼科医院挂号就诊。

8月1日，胡博杰结合眼底镜、裂隙灯等仪器检查后，诊断许强患有左眼玻璃体积血、老年性白内障、糖尿病性视网膜病变，建议尽快手术治疗。

听到手术二字，许强皱起了眉：“手术费用高，还耽误工作，家人也得请假陪护。”多年前，许强的姑姑曾因白内障手术住院治疗近一周，家人日夜陪床，一日三餐轮流送饭，给许强留下了深刻印象。

胡博杰感受到了许强的顾虑，随即向他介绍日间手术模式。按照《开展三级医院日间手术试点工作方案》，“日间手术是指患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术)，因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时”。

“当日入院、当日手术、当日出院”，听了胡博杰的介绍，许强紧锁的眉头舒展开来。随后，胡博杰安排科室副主任医师李文博对许强开展术前评估，一系列检查结果均达标后，手术时间预定于3天后进行。患者服务中心工作人员则为许强办理了入院手续，并提示他手术当天要注意的细节：尽量穿着开衫，避免套头衫剐蹭患处……

8月4日7时许，许强在妻子陪伴下来到天津医科大学眼科医院5楼日间病区候诊。换好手术服后，医护人员为他现场测量血压、血糖等。

8时50分，护理人员引导许强进入6楼手术室，手术团队此时已准备就绪。短短40分钟内，胡博杰为许强实施了左眼白内障超声乳化、玻璃体切除、视网膜激光光凝和人工晶状体植入术等4项手术。

“日间手术不等于小手术，也不同于门诊手术。”胡博杰介绍，门诊手术多为体表手术，一般采用表面麻醉、局部浸润麻醉，而日间手术多涉及体腔、神经等，采用神经阻滞、椎管内麻醉或全身麻醉，有严格的术后恢复标准。

9时36分，医护人员为许强敷好纱布敷料、戴上透光眼罩，手术正式结束。护理人员推着轮椅将许强送回病房留院观察。10时许，病区护理团队对许强开展出院评估，确认手术部位无渗血渗液、全身无不适情况、精神状态良好，符合出院标准。

“早晨入院检查、上午实施手术、中午出院回家，半天完成的日间手术治好了困扰我半年的眼疾。”许强说，相比住在医院病房，回到家中静养，让他感到心情放松，术后恢复情况良好。

医生李文博——

“我们严格落实相关制度，规范诊疗服务行为，保障医疗质量与安全，方便患者看病就医”

“一天就出院，安全吗？”许强与不少患者一样，有过类似的顾虑，担心诊疗时间缩短了，手术效果和安全性“打折扣”。然而，一项项评估与检查，逐渐打消了许强的顾虑。

许强还记得8月1日李文博医生为他开展的术前评估检查。门挨门、室临室，检查项目集中在同一层的集中区域，这是天津医科大学眼科医院专门设置的日间手术特检区，方便患者快速进行各项检查。当天上午，许强便完成了全部评估检查，除血液化验结果次日由工作人员传至患者服务中心外，所有结果即检即取。

“推行日间手术，需要优化服务流程、提升手术效率。”李文博说，试点实施日间手术前，患者通常先入院再检查，如有高血压、糖尿病等基础疾病，还需住院调养身体，待条件满足后方可手术；如今，患者的术前检查、评估以及异常情况干预均在入院前完成，在提升诊疗效率的同时，可以最大程度保障手术安全。

摊开化验单，李文博依据检查结果，对每项3分的8个评估单项逐一赋分。按照要求，对总分0至6分的患者，根据诊疗规范常规处理即可；对总分9至15分的患者，需手术医师再评估；对总分18分以上的患者，则需手术医师详细评估后完成术前讨论，由科主任在术前讨论记录单上签字确认后方可预约手术。最终，许强的评估结果总分为6分，符合实施日间手术要求。

“保障医疗质量与安全是开展日间手术的前提。”李文博介绍，原国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局2015年1月印发的《进一步改善医疗服务行动计划》提出，“医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术”。

哪些患者适用日间手术？李文博说，评估时通常综合考虑患者的年龄、身体状况和既往病史，推荐病情简单明确、并发症风险小、术后护理简单的患者实施日间手术。今年7月，天津医科大学眼科医院眼底病外科共完成339台手术，其中日间手术283台、住院手术56台。虽然住院手术涉及的所有病种均适用于日间手术，但考虑到具有高危指标的患者需通过住院密切观察，因此根据评估结果为患者推荐了适合的手术模式。采取日间手术模式的患者如出现并发症，也可经绿色通道及时转为住院治疗。

哪些病种可实施日间手术？《开展三级医院日间手术试点工作方案》所附《日间手术病种及术式推荐目录》，覆盖临床八大专业的43个术式，其中就包括为许强实施的白内障超声乳化吸除和人工晶状体植入手术。今年1月，国家卫生健康委办公厅印发《日间手术推荐目录(2022年版)》，将日间手术目录进一步更新，扩大至708个术式。

哪些医生能开展日间手术？原国家卫生和计划生育委员会医疗管理服务指导中心发布的《日间手术管理导则(2016版)》，提出了日间手术医师的准入标准：“聘任主治医师职称3年以上，具备相应级别手术的操作资质；相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量(建议担任手术者100例或担任第一助手200例以上)；具备良好的医德及沟通能力”。天津医科大学眼科医院据此建立了规范化的日间手术医生库，将非计划再手术率和日间手术患者转常规住院率作为日间手术医生的考核标准，并实现动态管理。

“我们严格落实相关制度，规范诊疗服务行为，保障医疗质量与安全，方便患者看病就医。”李文博说，许强从首诊到术后出院，全程经历了4次评估：

就诊时，门诊医生根据许强的检查报告和病史排除风险，作出适用日间手术的判断。在患者服务中心办理入院手续时，工作人员进一步询问药物过敏史、疾病史，根据双眼视力情况评估跌倒风险，完成护理记录单中的院前评估部分；

术前，住院医生为许强测量血压、血糖，查看其身体状况和精神状态，由病房护士、手术医师、患者家属共同签字确认；

术后，手术室团队成员与日间病房护理人员交接，检查患者的皮肤破损、压疮、伤口、静脉通路等情况后送至病房留院观察；

出院前，病房护理人员再次检查确认患者术眼无异常后，方可办理出院手续。

“我们医院严格病种准入、医生准入、患者准入，实施院前评估、术前评估、离院评估，将医疗质量安全管理要求贯穿诊疗全过程。”天津医科大学眼科医院副院长赵少贞介绍，医院在各科室均建立了医疗质量安全委员会，由医院学术带头人、主任医师和护士长组成的团队为日间手术全程把关。截至目前，天津医科大学眼科医院未出现一例因日间手术导致的非计划再手术。

科室主任胡博杰——

“即来即治即走，带动病床周转次数提高逾八成、患者平均住院天数缩短一半多、手术等待时间减少近3/4”

身着白大褂，手持病历本，胡博杰一大早便步入病房，对住院患者开展例行查房。透过手电的微光，他认真查看患者术后愈合情况，并结合检查结果提出康复建议。胡博杰说，住院患者病情相对复杂，与实施日间手术的患者分诊后，便于医护人员提供更具针对性的诊疗服务。

“日间手术‘短平快’，助推急慢分治、轻重分治，兼顾医疗质量管理和效率管理，提高了优质医疗资源的利用率和可及性。”胡博杰说，医院试点实施日间手术前，患者需先住院才能预约手术，而病房人满为患一度成为常态，有的患者需要排队等待住院床位。

如何解决“住院难、手术难、陪护难”？2015年1月，原国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局印发《进一步改善医疗服务行动计划》，提出“推行日间手术”“提高床位周转率，缩短住院患者等候时间”。同年9月，天津医科大学眼科医院决定以白内障诊疗为试点探索实施日间手术。

赵少贞介绍，近年来，天津医科大学眼科医院相继成立了日间手术第一病区、日间手术第二病区等日间手术管理中心，根据病情轻重缓急对患者实施分流。“在我们医院，日间手术模式已实现所有病种全覆盖，日间手术占择期手术比例由2016年的29.88%提高至2021年的88.39%。”

“即来即治即走，带动病床周转次数提高逾八成、患者平均住院天数缩短一半多、手术等待时间减少近3/4。”胡博杰说，天津医科大学眼科医院的病床年周转次数从2016年的84.9次提升至2021年的155次；患者平均住院天数由3.6天下降至1.4天；患者手术平均等候时间由18.2天缩短至4.9天。

《天津市开展日间手术试点工作的指导意见》提出，“开展日间手术的医疗机构要建立日间手术管理委员会，作为开展日间手术试点工作的议事机构”。身为科室主要负责人的胡博杰，全程参与了日间手术的探索试点。

“日间手术的新模式并未改变手术环节，而是通过优化流程压缩住院时间。”胡博杰介绍，天津医科大学眼科医院成立了患者服务中心，配备8名高年资专业护士，为日间手术患者提供术前评估、手术预约、术后随访等一站式全程服务，实现从门诊、手术到康复环节的紧密衔接。合理规划就医流程，让门诊检查、专科病房、日间手术室等院内资源串联成线，通过流程前置，将术前检查评估和住院手续提前至门诊日办好。

“三分手术，七分护理。”天津医科大学眼科医院日间手术中心二病区护士长刘琳说，术后护理对患者康复不可或缺。办理出院手续时，患者服务中心为每名患者都发放了详实的术后宣教材料，内容涵盖术后饮食、眼部清洁、休息体位、眼罩佩戴方法和术眼用药提示等。

指尖轻触手机屏幕，许强点开天津医科大学眼科医院微信公众号的“手术须知”专栏。针对白内障、眼底病、角膜炎等各类术种，医院日间手术管理委员会组织医护人员拍摄了视频、照片，通过图文并茂的形式对术后康复护理流程逐一讲解，让患者居家康复时一目了然，有任何疑问可随时拨打医院电话咨询。

无需挂号，不必排队，许强手术次日回医院检查时的复查医生仍是李文博，经视力测试、眼压测试和伤口检查，无异常反应。此后，许强于8月10日、24日两次复诊，术眼视力提升明显。

市卫健委医政医管处处长徐卫国——

“将日间手术纳入医保住院报销范围，切实减轻了群众看病就医负担。诊疗模式持续推广普及，为患者带来家门口的便捷就医体验”

递上医保卡，取回费用单，许强康复后回医院办理结算手续：医疗总花费19580元，其中医保报销15690元，自费3890元。“日间手术省时又省钱。”许强说，此前一度担心日间手术不作为住院医疗服务纳入医保支付范围，自费支出会更多；如今，看到各项支出均按医保住院报销，心里踏实不少。

2019年12月，天津市医疗保障局、市卫生健康委印发《关于支持医疗机构开展日间手术工作有关问题的通知》，其中明确“参保人员接受日间手术诊疗服务所发生的医疗费用，按照我市有关规定享受住院报销待遇”“合理控制医疗成本，严格控制医疗费用，确保实行日间手术后的单病种医疗总费用，低于原住院治疗发生费用”。

“天津努力将日间手术的惠民举措落实到每一个具体诊疗项目中。”天津市卫健委医政医管处处长徐卫国说，“床位费节省了，护理费下降了，日间手术既为患者减负，也节约了国家医保支出。”

据介绍，天津医科大学眼科医院全面开展日间手术以来，医保患者次均住院费用降幅为11.49%。据天津市人力资源和社会保障局统计，2015年，全市腹腔镜胆囊切除治疗的次均费用为25956元、患者次均自费金额为9013元。天津市南开医院实施腹腔镜胆囊切除日间手术诊疗后，患者平均总费用降至18379元、自费金额降至3921元，分别下降了约30%和56%。

“将日间手术纳入医保住院报销范围，切实减轻了群众看病就医负担。诊疗模式持续推广普及，为患者带来家门口的便捷就医体验。”徐卫国说，天津市卫生健康委组织天津医科大学眼科医院等试点医院与远郊医院开展合作，让日间手术惠及更多患者。

2018年10月，天津医科大学眼科医院与滨海新区泰达医院签署协议，推进白内障日间手术模式落地双方共建的泰达眼科中心。胡博杰作为下沉医生，为泰达医院开展了首例日间手术。泰达医院眼科主任张万红说，天津医科大学眼科医院选派专家团队，每周一、周三、周五在泰达医院接诊并实施日间手术，通过开展临床教学导入先进的诊疗规范和管理模式，促进基层医院医学教学研究全面发展。

“立足日间手术试点，拓展日间诊疗服务应用领域。”徐卫国说，目前天津市开展日间手术的三级医疗机构已达35家，天津市肿瘤医院、天津医科大学总医院等医疗机构在试点日间手术的基础上探索开展日间诊疗服务。“像天津市肿瘤医院，2019年建成了配备35张床位、180张座椅的日间病房，化疗患者无需像以往办理住院手续，只要按预约时间抵达日间病房，即可得到化疗服务。越来越多的患者享受到医疗改革带来的红利与便利。”

(陈奕欣参与采写)

《 人民日报 》( 2022年09月16日 13 版)