布地奈德/福莫特罗VS沙丁胺醇，治疗哮喘哪个起效快？

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　　支气管哮喘（哮喘）是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变（气道重塑）。

　　目前，针对哮喘治疗的药物主要分为两类：

　　第一类为支气管舒张药物，包括以下几种：

　　1、β2肾上腺素受体激动剂，主要有沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、沙美特罗等。

　　2、抗胆碱药物，吸入的抗胆碱药物有异丙托溴铵和噻托溴铵。

　　3、茶碱类的药物，包括氨茶碱、茶碱缓释片、二羟丙茶碱等。

　　第二类的药物主要是治疗支气管哮喘的气道炎症：

　　1、糖皮质激素，有吸入用的倍氯米松、布地奈德、氟替卡松。

　　2、抗炎的口服药物，有孟鲁司特、酮替芬等。

　　近日，一项关于比较稳定期成人哮喘患者使用沙丁胺醇和布地奈德/福莫特罗后支气管扩张剂的反应的交叉性试验在Thorax期刊发表。其结果显示，两种治疗方案在短时间（2分钟）内无明显疗效差异，观察更长时间（30分钟）后，沙丁胺醇显示出更好的支气管扩张疗效。

　　图1 来源Thorax DOI: 10.1136/thorax-2022-219052

　　具体来说，该研究为一项双盲、交叉、单中心、安慰剂对照、非劣效试验。随机分配处于哮喘稳定期的49名成年人到两种不同治疗方案的组别中：一组使用压力式定量气雾装置（MDI）进行两次安慰剂雾化吸入和通过都保干粉吸入进行一次布地奈德/福莫特罗200/6µg吸入；另一组进行一次都保干粉吸入安慰剂和两次雾化吸入沙丁胺醇100µg，使用MDI吸入沙丁胺醇。主要结局衡量标准为测量参与者2分钟后的FEV1值。次要结局衡量标准包括30分钟后测量FEV1、进行改良Borg量表评分和呼吸困难视觉模拟评分。

　　其主要结果如下：

　　（1）布地奈德/福莫特罗和沙丁胺醇治疗后，FEV1值治疗后2分钟时基线的平均（SD）变化分别为0.08（0.14）L，n=49和0.17（0.18）L，n=48，平均（95%CI）配对差异为−0.097L（p=0.07），不支持非劣效界−0.06L。

　　（2）通过二次分析，用药30分钟后布地奈德/福莫特罗组FEV1值较比沙丁胺醇组低，组间差异（95%CI）：−0.10（−0.12至−0.08）L，p＜0.001。

　　（3）两种疗法的视觉模拟评分和改良Borg评分量表未见差异。

　　结果不支持非劣效性边界为-0.06L时，使用布地奈德/福莫特罗200/6μg与沙丁胺醇200μg在用药2分钟后存在FEV1差异的基本假设，而与p值为0.07的劣效性一致。通过对随时间变化的FEV1测量值进行二次分析，使用沙丁胺醇参与者的FEV1更高。也就是说，沙丁胺醇有更好支气管扩张疗效。

　　哮喘发作，沙丁胺醇如何用？

　　沙丁胺醇为选择性β2-受体激动剂，能选择性激动支气管平滑肌的β2受体，有较强的支气管扩张作用，直接缓解气道痉挛，但对于消除或缓解气道内的慢性炎症几乎没有作用，所以沙丁胺醇气雾剂一般用于控制哮喘急性发作和持续状态。

　　沙丁胺醇气雾剂1-5分钟起效，能维持3-4小时。由于起效时间快，缓解症状明显，临床经常会碰见患者把该药当成缓解胸闷气闭的利器，却不知道自己已经把自己置于危险之中。长期使用会产生耐受，导致用药次数增多、使用剂量增加，从而容易诱发心率失常等严重不良反应，可能会致死，必须引起重视[3]！

　　根据相关说明书，该药每次吸入100-200μg，即1-2喷，必要时可每隔4-8小时吸入一次，但24小时内最多不宜超过8喷[4]。

　　指南推荐[2]，吸入激素联合长效支气管扩张剂一起长期使用，减少哮喘急性发作，从而减少短效β2受体激动药的使用，避免此类药物产生耐受。

　　用沙丁胺醇，还应注意哪些不良反应？

　　▎肌肉震颤

　　本例患者先后长期应用沙美特罗氟替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂，未出现肌肉震颤；仅在吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后出现明显的四肢肌肉震颤，特别是舌肌震颤，甚至出现语言、吞咽功能障碍。查阅文献，硫酸沙丁胺醇可导致四肢骨骼肌震颤，但舌肌震颤未见报导。患者长期吸入沙美特罗、福莫特罗，并未出现肌肉震颤；考虑沙美特罗、福莫特罗均为长效的β2受体激动药，与短效剂相比，长效β2受体激动药对β2受体的特异性更强，因而产生更少的β2类药物相关药物不良反应。西班牙2018年报告了一例61岁男性慢性阻塞性肺疾病患者，使用硫酸沙丁胺醇后出现肌震挛，其肌震挛难以治疗，只有在明确停止沙丁胺醇后才有缓解。与本例患者相似。另外，本例患者有糖尿病史多年，逐渐出现糖尿病肾病、肾功能不全。随着肾病的进展，药物经肾清除的能力逐渐降低，就会引起药物在体内蓄积，进而增加发生毒性反应的潜在可能性。本病例提示临床医师在支气管哮喘治疗的过程中，应高度注意硫酸沙丁胺醇的药物不良反应，尤其是老年伴有肾功能不全等多种疾病的患者。一旦发现有药物不良反应时应立即停药，对严重药物不良反应给予对症治疗。

　　▎血糖异常

　　本药在治疗过程中若患者出现血糖水平异常，需要对其既往用药史以及病史进行问询。在确定患者血糖水平异常与沙丁胺醇气雾剂应用有关后，要立即停药。可指导患者服用阿卡波糖、吡格列酮等降糖药物，用以改善患者的血糖水平。

　　▎心律失常

　　在患者用药过程中发现心律失常等不良反应，通常与其长期使用本药过量有关。此时应让患者停止用药，并且观察其血清钾离子浓度。若患者不良反应依旧无明显改善，则需要给予其比索洛尔等药物进行治疗。

　　加强药学监护，防止不良反应

　　对因沙丁胺醇气雾剂治疗后引起的多种不良反应患者，通过临床药师实施药学监护，能够有效缩短患者不良反应缓解时间；同时，开展药学监护可以有效帮助特殊患者进行病情控制，如：降低血糖、控制血压等。

　　参考文献：

　　[1]Kearns N, Williams M, Bruce P, Black M, Kearns C, Sparks J, Braithwaite I, Weatherall M, Beasley R. Single dose of budesonide/formoterol turbuhaler compared to salbutamol pMDI for speed of bronchodilator onset in asthma: a randomised cross-over trial. Thorax. 2022 Jul 18:thoraxjnl-2022-219052. doi: 10.1136/thorax-2022-219052. Epub ahead of print. PMID: 35851045.

　　[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会等.支气管哮喘基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2018,17(10):751-762.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2018.10.002.

　　[3]牵疆，平艳玲.临床药师对沙丁胺醇致不良反应的药学监护要点分析[J].现代医学与健康研究，2019，3（6）：106-107.

　　本文首发：医学界呼吸频道

　　本文作者：Cliche

　　责任编辑：戴戴 彭建萍

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