中国蛛网膜下腔出血诊治指南

蛛网膜下腔出血（SAH）是一种常见出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。中华医学会神经病学分会脑血管病学组及神经血管介入协作组，组织专家相关专家对《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》进行重新修订，形成《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》，以指导临床医师进行最优临床抉择。

SAH的流行病学与危险因素

推荐意见：

（1）SAH 的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。

急诊诊断、临床评估和处理

1. 自发性SAH患者诊疗流程见图1。

2. SAH患者目前常用的临床分级评分量表

SAH患者目前常用的临床分级评分量表包括Hunt-Hess量表（表1）、改良Fisher量表（表2）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）等。上述量表各有侧重，推荐急诊诊疗时采用至少一种以上量表对患者进行评分并记录。此外，下列量表常用于预测SAH 患者的预后：格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS；表3）、世界神经外科医师联盟（World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）量表（表4）以及aSAH入院患者预后

推荐意见：

（1）对于突发剧烈头痛伴脑膜刺征阳性的患者应高度怀疑aSAH诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）对可疑SAH患者应首选CT检查，并建议发病后尽快完善头颅CT检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）若CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步明确诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（4）SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价（Ⅱ级推荐，B级证据）。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时参考。在预后评估方面，PAASH 量表比WFNS 量表的效能更好（Ⅱ级推荐，B 级证据）。

（5）CTA可以作为aSAH的主要的辅助诊断检查，并帮助指导制定动脉瘤治疗方案；若CTA 未发现出血病因，推荐应进行DSA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（6）建议有条件时进行高质量的旋转造影和3D-DSA检查以进一步明确出血病因及确定治疗方案（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

（7）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（8）对于无明显诱因出现头痛、癫痫或局灶性神经功能障碍的可疑SAH患者，建议完善CT平扫、CTA和（或）MRI及MRA等检查，必要时行DSA检查以排除动脉瘤以外的其他病因（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（9）首次CTA或DSA未发现动脉瘤或其他责任病灶时，可以在发病后2~4 周复查血管影像学检查（Ⅲ级推荐，D级证据）。

SAH的监测和一般处理

推荐意见：

（1）注意保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

（2）注意监测血压，保持在收缩压<160 mmHg和平均动脉压>90 mmHg（Ⅰ级推荐，C 级证据）。

（3）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）注意诊治低钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（5）空腹血糖需控制在10 mmol/L以下，同时应避免低血糖（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（6）发热时予对症处理，但是亚低温（33 ℃）治疗存在争议（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（7）连续脑电监测有助于预测迟发性脑缺血发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。

SAH的手术治疗

推荐意见：

（1）应尽早对aSAH患者进行病因学治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）栓塞术和夹闭术均可治疗动脉瘤，推荐首选栓塞治疗以改善患者长期功能预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（4）推荐尽可能完全闭塞动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（5）倾向于栓塞术的因素：年龄>70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤）；倾向于推荐夹闭术的因素：年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术）（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（6）支架辅助血管内治疗的患者围手术期应使用抗血小板药物治疗，有条件时可完善血小板功能检查（Ⅱ级推荐，D级证据）。

（7）对bAVM破裂所致SAH患者，应给予积极治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（8）破裂bAVM治疗应尽可能完全消除畸形血管团（Ⅰ级推荐，D级证据）。对于中型、大型bAVM，若不能单次完全消除，可考虑分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞。

预防再出血的药物和其他治疗

推荐意见：

（1）针对病因治疗是预防再出血的根本措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内（<72 h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（4）对于不明原因的SAH、不愿意手术的患者使用氨甲环酸或氨基己酸等止血药是合理的，但要谨防深静脉血栓形成（Ⅰ级推荐，C级证据）。

并发症及其处理

1. 血管痉挛和迟发性脑缺血的处理

推荐意见：

（1）推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后（Ⅰ级推荐，A级证据），其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切。

（2）建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）可采用TCD技术检测血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）脑灌注成像有助于识别DCI的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。

2. aSAH相关性脑积水的管理

推荐意见：

（1）对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）应进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水（Ⅰ级推荐，C级证据）。

3. 癫痫

推荐意见：

（1）对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）不推荐常规长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B 级证据），但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可考虑长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B 级证据）。

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