泰康保险拒赔案例，患尿毒症被指未如实告知被拒赔

泰康保险拒赔：投保后罹患尿毒症

2018年9月28日,王先生的妻子刘女士作为投保人在泰康保险公司处为王先生投保了“泰康健康百分百C+重大疾病保险”及“泰康健康尊享B+医疗保险”。

重疾险约定基本保险金额12万元，保费每年3,900元，如被保险人患合同约定的重大疾病，保险公司应向王先生支付重大疾病保险金120万元整。

医疗险约定年度给付限额50万元整，保费每年717元，如在保险期间内患病住院治疗或门诊治疗，泰康公司应向王先生支付除医保报销部分外王先生花费的全部医疗、门诊费用。

上述保险合同签订后，投保人依约支付了保险费用，2019年9月29日泰康公司依据合同约定自动划扣了第二年度保险费用。2019年10月21日，王先生经吉林大学中日联谊医院诊断为慢性肾脏病5期，即尿毒症期。王先生入院治疗17天后出院，并定期在长春市人民医院门诊接受透析治疗。

泰康保险拒赔：因病历记载高血压病史，被指未履行健康告知

2019年12月9日，保险公司以王先生投保前已患高血压而未在投保时告知为由，单方解除了上述两份保险合同，并决定不予理赔。

而事实上，王先生此前身体健康，从未患过高血压疾病，亦从未因高血压疾病入院治疗，保险公司单方解除保险合同并不予理赔严重侵害了王先生的合法权益。

泰康公司辩称：

一、王先生证据无法否认其在投保前有高血压既往病史。

二、在投保时,王先生未将既往病史如实告知泰康公司,该行为足以影响泰康公司是否同意承保,导致了泰康公司在不知情的情况下对王先生进行了承保。即王先生未履行法律及合同约定的如实告知义务,违反保险法第十六条。泰康公司也出具了相关证据证明其已充分履行健康询问事项,。

三、保险合同的订立,应当以双方最大诚信原则为基础,才有利于促进民间民事活动的开展，王先生的未如实告知不仅违反最大诚信原则,也已影响泰康公司是否同意承保的决定。

综上所述,泰康公司已充分履行健康询问义务,但王先生未履行健康告知义务,泰康公司依据保险法第十六条以及保险合同约定拒绝赔付并解除保险合同。

泰康保险拒赔：无证据证明保险公司提出询问，法院判赔

首先法院认为，刘女士作为投保人、王先生作为被保险人与泰康公司签订的泰康健康保险合同为有效合同。

保险合同生效一年有余后，王先生被诊断患有尿毒症，且规律性透析达90日以上，属于保险合同约定的重大疾病，符合双方当事人签订的保险合同理赔条件，故王先生有权要求泰康公司按照两份保险合同约定支付重大疾病保险金及医疗保险金。

《中华人民共和国保险法》第十六条之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

而泰康公司主张通过电子保单及形式向王先生进行询问，王先生在“是否患有循环系统疾病：如高血压、冠心病等”问题上未尽如实告知义务，但泰康公司未提供充分有效证据证明其是否在承保时对王先生进行了口头及书面形式的详细询问，故其主张依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定作出不予理赔及解除保险合同的抗辩，证据不足，法院不予支持。

其次，虽然王先生病历中记载既往病史患有高血压病，但既往病史应当以医院诊断病历记载为准，患者或患者家属所述既往病史不能认定患者确实曾患有疾病。同时泰康公司未能举证证明王先生未如实告知的事项“高血压病”与保险事故“慢性肾脏病5期”发生存在直接因果关系，且泰康公司的工作人员在向王先生询问病史时不够具体、明确，也未告知王先生患有以上疾病将导致的后果，故保险公司的抗辩意见，法院不予采纳。

综上，法院判处泰康人寿保险公司赔偿王先生重大疾病保险金120000元及医疗保险金26875.92元。

本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。