江苏
现代快报讯 冯某购买了重疾险20年后，被医院诊断为交界性粘液性囊腺瘤，却遭到保险公司拒赔。保险公司认为，这并非保险责任范围内的恶性肿瘤。8月15日，现代快报记者了解到，近日，江苏如东县人民法院审理了这样一起案件。
2001年1月31日，冯某母亲为冯某在某保险公司投保了重疾险，保险期为66年，基本保险金额为8万元。2021年9月，冯某因身体不适入院治疗，后被医院诊断为交界性粘液性囊腺瘤。冯某出院后向保险公司申请理赔，保险公司以冯某所患交界性肿瘤，不属于恶性肿瘤，不在保险责任范围为由拒赔，冯某因此将保险公司起诉至法院。
如东县人民法院经审理认为，首先案涉保险条款中对重大疾病进行了限定性解释，属于免除保险人责任的格式条款，保险公司对此条款并未加黑加粗，且投保人声明处也未载明对保险条款已进行提示说明。其次，冯某提供的病理检查报告虽并未载明“恶性”字样，但交界性肿瘤兼具良性肿瘤和恶性肿瘤的某些特性，从文义上即可获知该种肿瘤具有“低度恶性”，而且从冯某提供的住院病案资料显示，综合手术情况，也在病理诊断为交界恶性粘液性囊腺瘤。
就案涉保险条款而言，其文义无法让具有普通认知力的投保人区分出低度恶性潜在肿瘤与保险条款约定的恶性肿瘤之间的区别，保险公司也未提供证据证明其在签订合同时对此进行过解释。最后，从保险条款对恶性肿瘤的文义中亦未明确规定低度恶性潜在肿瘤不属于保险责任范围内的恶性肿瘤，保险公司亦未能提供证据予以证明其反驳主张。
综上，法院依法认定冯某所患疾病属于案涉保险合同约定重大疾病范围，保险公司不能免除其给付保险金的责任，故判决保险公司给付冯某保险金80000元。
法官说法：
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
本案中，案涉保险条款对“重大疾病”释义进行了限定性解释，属于格式条款，而保险公司未能举证证明其公司就该格式条款向投保人进行了提示说明，现双方对格式条款中的“重大疾病”的理解与适用出现分歧，应当作出对被保险人有利的解释，故法院最终判决保险公司给付保险金。
通讯员 王小荣 孟良燕 现代快报+记者 严君臣
（编辑 陈海静）
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