我们准备好以不同的方式思考设置 PEEP 了吗？

与急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者低潮气量通气对死亡率的无可争议的好处形成鲜明对比的是，确定最佳呼气末正压 (PEEP) 的最佳策略仍然是一个悬而未决的问题。这是一个重要的问题，因为传统的理解预测正确的 PEEP 将维持机械不稳定肺泡的复张，改善氧合和肺顺应性。改进的顺应性与较低的通气量相结合，通过限制潮气道压力变化来最大限度地保护肺部。

氧合是确定 PEEP 的一个方便目标，一些研究和指南已使用基于将动脉氧水平维持在特定范围内所需的吸入氧 (FiO2) 分数，指导临床医生逐步增加 PEEP 的方案 。以这种方式增加 PEEP 以“追逐” FiO2 要求是简单的、可重复的，并且在没有更好的策略的情况下，通常是实践的。然而，它假设低氧血症的主要机制是肺泡塌陷和相关的顺应性降低，其中增加 PEEP 会增加功能性肺单位的复张。

当患者符合 ARDS 标准并且低氧血症的主要机制不是肺泡塌陷时，这些假设就失效了，因为低氧血症可能与最小程度的肺顺应性受损并存。尽管此类患者可能仅代表 ARDS 顺应性范围的一端，但在这种情况下增加 PEEP 以“追逐” FiO2 要求会导致使用更高的 PEEP，即使相对较少的功能性肺单元重新开放。

这种机制区别很重要。当增加 PEEP 并不能复张功能性肺单位并改善肺顺应性时，它会增加肺膨胀和能量向肺实质细胞基质的转移。这会增加肺损伤、死腔形成、气胸和有害血流动力学后果的风险。氧合措施对此不敏感；增加 PEEP 会提高平均气道压，亨利定律预测这也会增加氧分压 (PaO2) 与 FiO2 (P:F) 的比率，无论是否复张功能性肺单位，至少直到心输出量受损。如果在 ARDS 中同时存在低氧血症和轻微的顺应性受损是极其罕见的，那么这将没有任何意义。然而，情况并非如此，因为 ARDS 定义仅考虑 P:F 比，一种氧合量度，而不是顺应性。因此，尽管 ARDS 队列中的平均肺顺应性通常较低，但范围很广，一些患者可能仅经历轻微的顺应性降低。

COVID-19的患者就是这种现象的一个例子。在疾病的早期阶段，低氧血症的机制似乎更多的是由肺内皮功能紊乱而不是由功能性肺泡的崩溃所驱动。这是因为病毒是通过血管紧张素转换酶II受体进入细胞的，而这种受体不仅存在于肺上皮细胞中，而且也大量存在于血管内皮细胞和动脉平滑肌细胞中。因此，除了引起肺炎外，病毒还引发了肺血管的炎症，导致 "VA/Q "不匹配和P:F比率与肺部力学的变化不相称。在这种情况下，用PEEP来 "追逐 "FiO2可能会导致PEEP的持续上调，即使很少有功能性肺单位被重新打开。FiO2与PEEP的关系可能导致PEEP的持续向上滴定，即使很少有功能性肺单位重新开放，也可能会造成伤害。

不同的ARDS患者可能对PEEP有不同的反应，这在COVID-19之前就有记载。2014年，Calfee及其同事根据炎症生物标志物确定了两种ARDS亚型。他们证明，较高的PEEP降低了高炎症亚型患者的死亡率，而增加了低炎症亚型患者的死亡率。尽管PEEP对不同ARDS亚型的肺顺应性的影响尚未描述，但在其他情况下，尽管顺应性相对保守，但低氧血症导致使用高PEEP水平是有害的。鉴于基于氧合的PEEP策略的固有缺陷，也许需要一种更加生理化的 的方法是必要的。

将PEEP设定为最佳顺应性目标可以克服这些缺陷。当增加PEEP对任何病人都有好处时，肺部功能单位被复张，顺应性增加。 如果增加PEEP是无益的，复张到的功能单位很少，顺应性 将保持不变或减少，尽管 P:F比率可能仍会增加。在现代的ICU中，顺应性是很容易确定的。最小二乘法拟合程序根据监测到的气道压力、容积和流量来确定各次呼吸的动态呼吸顺应性，而不需要在吸气结束时保持呼吸。在没有实时动态顺应性的情况下，使用PEEP来优化驱动压可能是一个合适的替代方法。在自主呼吸的患者中，可以通过比例辅助通气等模式提供可靠的顺应性测量。

利用这些实时的顺应性测量，PEEP可以向上或向下滴定，并观察对顺应性的影响。如果顺应性增加，则新的PEEP更理想，如果顺应性下降，则新的PEEP要么太高，要么太低。当向上滴定PEEP后，顺应性没有变化时，需要临床判断在更高的PEEP下复张到功能性肺单位的可能性。临床医生的目标应该是以尽可能低的PEEP达到尽可能高的顺应性，而不是一个具体的顺应性目标，因为这将因病人而异，并对其他常用的呼吸机设置敏感。以这种方式优化PEEP也能减少死腔通气，虽然这是一个更复杂的床边测量，但通气比例密切对应，可以简单跟踪，有助于确认新的PEEP是否更理想。

根据氧气需求开出PEEP的处方是一种 "一刀切 "的方法，注定会帮助一些 病人而使其他病人受到伤害。 另外，使用现代监测工具，根据肺部生理学的措施（如顺应性）来优化PEEP，可以使临床医生更好地个体化呼吸机设置，以帮助所有患者。尽管我们仍然缺乏高质量的临床试验来证明基于呼吸顺应性测量设置 PEEP 优于使用氧合测量，但我们假设未来的 ARDS 管理策略会根据患者生理学优化 PEEP，同时观察平台压和驱动压等变量的阈值限制 ，将进一步改善所有 ARDS 患者的预后。

来源： Are we ready to think diferently about setting PEEP?

Cove et al. Critical Care (2022) 26:222

https://doi.org/10.1186/s13054-022-04058-1