ICU成人患者谵妄预防及管理策略的最佳证据总结（2022）

谵妄是高级神经中枢兴奋性增高为主的急性功能失调状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变，住院患者谵妄发生率约10％～31％，而ICU患者中谵妄发生率约70％，机械通气患者甚至高达80％。众多证据表明，谵妄将导致ICU患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，医疗费用增加，严重者可导致长期认知功能障碍，极大影响患者预后。

国外已有较多关于谵妄预防和管理的相关指南，对ICU患者谵妄的风险评估、预防和管理已成为重症医学领域的研究热点。而国内对谵妄的研究起步较晚，ICU医护人员对谵妄认识度相对较低，对谵妄的评估、预防和管理策略知识缺乏，且ICU患者谵妄管理的临床实施率低，经常被忽视和漏诊，推测可能现有的指南内容繁多，临床护理实践与循证证据之间还存在较大差距有关，因此亟需对适合我国国情、贴合临床实际需求且可行性好的ICU患者谵妄评估、诊断、预防和管理相关证据进行整理、规范和推广。

本研究通过系统检索国内外该领域相关研究，运用循证护理的方法对证据进行评价、综合和总结，形成最佳证据，为规范和推广ICU成人患者谵妄预防和管理提供借鉴和参考。

一、谵妄的评估工具和人员要求

最佳证据1：

应使用ICU意识模糊评估量表(CAM—ICU)对重症患者进行谵妄评估（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据2：

谵妄的评估应由受过培训并具有诊断谵妄能力的医疗专业人员进行（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据3：

应对重症护士及急诊科医生进行谵妄监测相关的培训和教育（证据等级：1，推荐强度：A）

二、谵妄监测时机

最佳证据4：

成人重症患者应使用有效的评估工具进行谵妄常规监测（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据5：

每日评估有助于早期发现谵妄（证据等级：5，推荐强度：B）

最佳证据6：

及时评估患者的意识和行为改变，一旦发现患者出现认知功能、注意力、躯体功能和行为的改变时，应立即进行谵妄评估（证据等级：1，推荐强度：B）

最佳证据7：

推荐对所有术后患者从术后复苏室即开始监测谵妄，每班评估，直至术后第5天（证据等级：2，推荐强度：B）

最佳证据8：

所有入院患者存在一种或多种谵妄危险因素时均应使用经过验证的筛查工具进行筛查（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据9：

推荐医疗机构应开发和实施每日常规术后谵妄监测的质量改进项目（证据等级：2，推荐强度：B）

三、谵妄的高危因素

最佳证据10：

高龄、老年痴呆、昏迷史、合并症（如心脑血管疾病、糖尿病）、入ICU前的急诊手术或创伤（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据11：

疼痛、焦虑、抑郁（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据12：

苯二氮卓类药物的使用（证据等级：1，推荐强度：B）

最佳证据13：

睡眠剥夺（证据等级：1，推荐强度：B）

最佳证据14：

术中失血、输血、手术部位（腹部、心胸）（证据等级：1，推荐强度：B）

最佳证据15：

疾病严重程度（恶化或有恶化风险的临床症状）（证据等级：1，推荐强度：B）

四、谵妄的高危诊断

最佳证据16：

谵妄的诊断应由经过专业训练的医疗专业人员基于DSM或者ICD的诊断标准进行诊断；且有关谵妄的所有诊断应被记录，需要和患者及其照顾者进行讨论（JBI）（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据17：

应使用《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-V)或short CAM明确谵妄诊断，在ICU或术后复苏室则应使用CAM—ICU，且应由经过严格训练具有谵妄诊断能力的医疗专业人员进行诊断评估。（NICE）（证据等级：1，推荐强度：B）

最佳证据18：

急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件（证据等级：5，推荐强度：B）

最佳证据19：

CAM-ICU和ICDSC联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性（证据等级：5，推荐强度：B）

最佳证据20：

早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其进展为临床谵妄的风险（证据等级：5，推荐强度：B）

五、谵妄预防策略

最佳证据21：

应由相对固定的医疗专业人员对谵妄高风险患者进行照护（证据等级：1，推荐强度：B）

最佳证据22：

对谵妄高风险患者应给与综合评估，常规监测患者的认知、行为改变，及早干预以预防谵妄的发生，并且向患者提供有关谵妄治疗和预防的干预措施（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据23：

重视和强化与患者的沟通和交流，向患者及其照顾者提供预防和管理谵妄的干预策略，鼓励家属和照顾者的共同参与（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据24：

应个性化制定预防谵妄的集束化于预策略，且应由经验丰富的谵妄预防多学科团队制定（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据25：

推荐使用以下集束化干预策略预防谵妄的发生（证据等级：1，推荐强度：A）:

(1)维持良好的定向活动，给患者提供眼镜或助听器。

(2)促进睡眠。

(3)早期活动。

(4)疼痛控制。

(5)预防，及早发现和治疗术后并发症。

(6)保持最佳的营养摄人。

(7)维持肠道、膀胱功能正常

最佳证据26：

推荐应用ABCDEF(A 疼痛的评估，预防和管理；B 自主觉醒试验和自主呼吸试验；C 镇痛镇静的选择；D 谵妄的评估、预防和管理；E 早期活动和锻炼；F 家庭参与和关怀)；

eCASH(早期舒适镇痛、最小化镇静和最大化人文关怀)；

ESCAPE(E 早期活动和锻炼环境，S 睡眠管理、自主觉醒试验、自主呼吸试验，C 保持安静、镇静的选择，A 疼痛评估和镇痛，P 精神状态的评估，E情感交流)等综合管理策略有助于谵妄的防治，并改善重症患者的预后。（证据等级：5，推荐强度：B）

最佳证据27：

推荐改善ICU环境、早期活动、提高患者舒适度、促进睡眠有助于减少谵妄的发生（证据等级：5，推荐强度：A）

六、谵妄的非药物干预

最佳证据28：

对于诊断为谵妄或有谵妄高风险的患者，非药物干预是一线治疗和预防方案（证据等级：1，推荐强度：A）

最佳证据29：

应与主治医生合作，向患者提供个性化的护理计划和治疗方案，并在患者出院前进行谵妄知识的宣教（证据等级：1，推荐强度：B）

最佳证据30：

谵妄管理的非药物干预策略（证据等级：1，推荐强度：A）:

(1)使用清晰的指示如时间、方位。

(2)频繁的目光交流和肢体接触。

(3)最大化减少感觉障碍。

(4)尽量减少身体约束和导尿管留置。

(5)限制工作人员的变化。

(6)病室噪音最小化。

(7)夜间低水平照明。

(8)促进早期活动。

(9)防止脱水。

(10)使用非药物睡眠促进方案(包括3个组成部分：一杯温牛奶；音乐放松；背部按摩)

最佳证据31：推荐使用综合性的非药物干预策略降低术后谵妄的发生：定向感觉刺激（时钟，沟通），减少约束，视觉听觉的支持，减少噪音，睡眠促进，疼痛控制，避免不必要的插管，早期活动，早期营养支持（证据等级：1，推荐强度：B）

文献来源： 李九红,黄伶智,周艳红,等. ICU成人患者谵妄预防及管理策略的最佳证据总结[J]. 护士进修杂志,2022,37(5):439-445.

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