北京
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是缺血性脑卒中的独立危险因素。在动脉粥样硬化的发生发展过程中，LDL-C升高是最关键的因素之一。《缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议》，提出高危人群识别、强化降脂的临床路径及随访流程，拟进一步强化调脂药物的使用，提高脑卒中患者发病后的LDL-C达标率，为降低缺血性脑卒中患者脑卒中和其他血管事件复发的风险提出新思路。
专家推荐意见一览
1.中国缺血性脑卒中的血脂管理现状及改进方向
①应进一步加强对中国缺血性脑卒中患者出院时血脂管理的重视程度，提高医生和患者对脑卒中后血脂管理的关注度。LDL-C达标率与患者血管相关死亡及脑卒中再发率下降显著相关(B级证据，Ⅰ级推荐)。
②目前中国缺血性脑卒中患者出院后的他汀类药物治疗及血脂达标率较低，需要持续关注血脂检测，根据血脂水平调整药物治疗方案(B级证据，Ⅱa类推荐)。
2.缺血性脑卒中危险因素分层及LDL-C靶目标值
①急性缺血性脑卒中后应积极评估血脂水平以指导降脂治疗及二级预防治疗(B级证据，Ⅱa推荐)。
②对于服用他汀类药物期间发生缺血性脑卒中的患者，在急性期继续服用他汀类药物是合理的(B级证据，Ⅱa类推荐)；对于符合接受他汀类药物治疗条件的患者，在医院内启动他汀类药物治疗是合理的(C级证据，Ⅱa类推荐)。
③非心源性缺血性脑卒中患者属于极高危患者，降脂目标值为LDL-C <1.8 mmol·L -1(70 mg·dL-1) 且较基线水平降幅≥50%(B级证据，Ⅰ类推荐)；
若并存以下任意情况之一：a. 既往脑卒中史；b. 颅内动脉狭窄≥70%或颈动脉狭窄≥50%；c. 颈动脉内膜剥脱术/支架成形术后；d. 冠心病；e. 外周动脉疾病；f. 糖尿病，则符合超高危患者标准，降脂目标值为LDL-C <1.4 mmol·L-1(55 mg·dL-1) 且较基线水平降幅≥50%(B级证据，Ⅱa类推荐)。
④心源性脑卒中及其他原因的脑卒中患者，除外ASCVD的相关高危因素后，可考虑以LDL-C < 2.6 mmol·L-1 (100 mg·dL-1)作为靶目标进行血脂管理(B级证据，Ⅱa 类推荐)。
⑤极高危及超高危患者若LDL-C 基线水平值较高不能立即达标者，则前4周LDL-C 水平至少按照降低 50%作为标准 (B级证据，Ⅱa 类推荐)。若仍未达标，也可考虑加用其他降脂治疗(A级证据，Ⅰ类推荐)。
图1 缺血性脑卒中危险分层评估流程及对应LDL-C靶目标值推荐
3.缺血性脑卒中患者的调脂治疗综合策略
①非心源性缺血性脑卒中患者，应首先考虑中高强度他汀药物治疗，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量(A级证据，Ⅰ类推荐)。
②对于极高危患者，如果他汀类药物治疗后仍LDL-C≥1.8 mmol·L-1(70 mg·dL-1)，建议联合PCSK9抑制剂或依折麦布治疗(B级证据，Ⅰ类推荐)。
③对于超高危患者，考虑缺血事件复发风险极高，需要快速将LDL-C水平降至靶目标，以降低心脑血管事件风险，因此建议超高危患者直接启动他汀类药物与PCSK9抑制剂联合治疗(B级证据，Ⅱa类推荐)。
④对于年龄>75岁老年患者，脑卒中后启动中等强度他汀类药物治疗是合理的，若患病前已经服用高强度他汀类药物治疗，则继续服用也是合理的，但应评估降低ASCVD风险的益处、不良反应、药物与药物的相互作用和患者意愿(C级证据，Ⅱb类推荐)。经他汀类药物治疗LDL-C未达标患者，可考虑使用或联合使用非他汀类降脂药，如PCSK9抑制剂或依折麦布(B级证据，Ⅱa类推荐)。
⑤对于肝功能异常(肝酶>5倍上限)或者肌酶升高等不能耐受他汀类药物治疗的患者，可考虑使用非他汀类药物治疗，如PCSK9抑制剂或依折麦布(B级证据，Ⅱa类推荐)。
4.缺血性脑卒中血脂管理临床路径及质控建议
①缺血性脑卒中患者应该尽早启动中高强度他汀类药物治疗，4周后随访复查血脂，若LDL-C不达标，则应强化当前治疗，进一步与其他降脂药物联合治疗，之后每3个月再次随访复查血脂，检验LDL-C是否达标；LDL-C达标后每6个月随访复查1次血脂。
②对于他汀类药物治疗不耐受或合并他汀类药物治疗禁忌证的患者，可考虑直接使用(PCSK9抑制剂/依折麦布)或与他汀类药物联合治疗。
图2 不同降脂治疗方案对未接受降脂药物治疗患者预计LDL-C 的降低幅度
图3 缺血性脑卒中患者血脂管理路径
注：1 基于依洛尤单抗在脑卒中患者中证据更充分，推荐优先选择依洛尤单抗；2 靶目标参考图2
以上内容摘自：上海卒中学会缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议专家组. 缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议[J]. 中国临床神经科学, 2022, 30(2): 121-128
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