微案例丨因没做“开颅手术”被保险公司拒赔 法院…

鲁法案例【2022】278

为了添一份保障

王女士投保了“重大疾病保险”

后因罹患脑瘤住院治疗

出院后申请理赔

却被保险公司拒绝

这是为啥？

一起看看下面的案例吧~

基本案情

花钱购买“大病险”，保险公司却不赔？

2016年，王女士投保了某保险公司的“重大疾病保险”，保险金额为13万元。2018年7月，王女士因病入院治疗，被医院诊断为“脑动脉瘤、蛛网膜下出血”。住院期间，王女士进行了脑动脉瘤介入栓塞治疗，术前造影诊断脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血。出院后的王女士向某保险公司申请理赔，某保险公司以“不属于条款约定的重大疾病范围，不存在符合保险合同保障责任的损失”为由拒绝理赔。王女士遂将某保险公司诉至法院，要求其承担保险责任，支付保险赔偿13万元。

手术“开颅不开颅”成为是否理赔关键点

某保险公司辩称，王女士投保的“重大疾病保险”合同第29条约定“重大疾病的种类及定义”，其中，“破裂脑动脉瘤夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不包含在内”条款中，以加黑字体提示投保人动脉瘤栓塞手术不包含在保障范围。被告已履行告知义务。根据王女士的就诊记录，她进行的手术是动脉瘤栓塞手术，不符合保险合同的保障范围。因此保险公司不应赔偿。

法院审理

被保险人有权选择治疗方式，保险公司应理赔！

法院经审理认为，原告所患疾病及所行手术是否属于涉案合同应赔偿范围是本案争议焦点。

首先，根据原告提交的诊断证明书，其所患疾病符合双方保险合同条款中所约定的重大疾病，即因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血。

其次，保险条款中限制只有“开颅手术”才能获得理赔，此为减轻保险人责任的条款，被告应当向投保人尽到足够的说明义务，但被告并未完成相应的举证责任。只有“开颅手术”才能获得理赔，不符合投保人购买保险的目的，投保人购买保险是为了在患病时得到经济保障。而对治疗方式的限定，显然不符合民众的通常理解和合理期待。原告在罹患疾病时有权选择更先进、更科学、手术风险更少的治疗方式，而不是为了获得理赔去选择开颅手术，遭受更多痛苦。

综上，被告公司应依据双方的保险合同进行理赔。根据双方的合同约定，被告应当支付原告保险赔偿金130000元。某保险公司不服提起上诉，该案最终以双方和解方式结案。

法官说法

建议公众购买保险时：

一要明确需求。理性分析自身情况，根据个人需求挑选合适的保险。购买保险切忌盲目跟风，拒绝“随大流”“偏听偏信”买保险，选择值得信赖、服务优质的保险公司和保险种类。

二要在签订保险合同前应认真研读保险条款。在未清楚了解合同内容前，不要签署确认函。签订保险合同时，要格外注意合同中的格式条款，特别是涉及保障责任、除外责任、理赔等各项重要条款，仔细阅读、谨慎审核，要求保险公司对疑问条款及时说明，充分解释。

三要在订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单。

建议保险公司：

一要严格规范经营行为，依法开展业务活动，依法保障保险消费者合法权益。

二要加强保险销售人员管理，依法履行对免责条款的提示和明确说明义务，最大限度保障投保人的知情权、选择权。

三是对通过电子投保方式订立的保险合同，保险公司设定的网上投保流程要尽可能全面完整，并对免责条款进行提示和明确说明；要明确操作步骤，完善投保人身份认证系统以及电子认证系统。

转自：山东高法 审核：白建忠 李山山