浙江
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拍 案 惊 奇
健康梦很甜 我带你逐梦
2020 年 7 月 24 日，河南省许昌市卫生健康委执法人员开展医疗美容专项监督检查，来到一家医疗美容门诊部。
卫生监督员随机抽取了两份患者的手术病历：患者张某的手术病历中没有手术替代方案，患者李某的手术病历中也没有；手术知情同意书内容不完整，医师未签字……
进一步调查
病历问题无小事！执法人员随后提取了患者张某的病历复印件，张某于 2020 年 5 月 12 日行面部自体脂肪填充术，手术知情同意书中没有“术中或术后可能出现的并发症、手术风险”及替代医疗方案等内容，手术知情同意书中医师也没有签字。
另一位患者李某，于 2020 年 4 月 18 日行双侧上睑皮肤松弛矫正术，病历中没有替代医疗方案。
卫生监督员现场对医师郭某进行了询问。郭某是该门诊部的主诊医生，也是法人代表。
张某和李某的病历为何不完整？
是患者的第二次手术，没收费，所以手术知情同意书也没有写全内容。
遇到了难题
在调查取证过程中，卫生监督员发现该单位的《医疗机构执业许可证》和营业执照上的名字 不一致，该单位《医疗机构执业许可证》上的机构名称是“许昌XX医疗美容门诊部”，营业执照上的名称是“许昌xxx医疗美容门诊部”。该如何认定当事人的主体资格呢？
根据《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》有关规定，“取得《医疗机构执业许可证》的营利性医疗机构，按照有关法律法规还需到工商行政管理、税务等有关部门办理相关登记手续。”医疗机构在取得《医疗机构执业许可证》后，还要到有关部门办理登记手续，确认资格。因此，营利性医疗机构应根据《营业执照》认定资格。
最终，经合议，将当事人信息更改成“许昌XX医疗美容门诊部（许昌xxx医疗美容门诊部）”。
行政处罚
2020 年 7 月 27 日，该案立案，经最终调查认定，该单位存在“未按规定填写病历资料和未按规定告知患者替代医疗方案”的违法行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、《病历书写基本规范》第二十三条的规定，该单位未按规定告知患者替代医疗方案的违法行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条第一款的规定。
依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条 第（四）项、第四十七条第 （二）项的规定，合并以上各项，给予该单位“警告，罚款48000 元”的行政处罚，同时责令立即整改。（该案办理时，还没有关于《医疗纠纷预防和处理条例》的自由裁量）。
2020 年 8 月 12 日，送达行政处罚事先告知书，8 月 25 日，下达行政处罚决定书，9 月 4 日，该单位自觉履行了处罚决定，10 月 9 日，递交整改报告，本案结案。
【监督君有话说】
《医疗纠纷预防和处理条例》已实施多年了，还没有引起部分医疗机构的重视。病历书写一直是医疗机构的突出问题，《医疗纠纷预防和处理条例》对病历书写提出了严格要求，同时对医疗机构及医务人员的相关职责也作了详细要求。病历管理规范不只是对患者负责，也是对医疗机构自身的一种保护。当发生医疗纠纷时，病历是医疗机构和医务人员自我保护的有力工具，因此，医疗机构要加强病历管理，建立健全病历管理制度，依法执业，方能维护好医患双方的合法权益！
来源：卫生监督观察
主编丨宋波 统筹｜张玉良 责编丨赵丽
法务丨金鑫 王永锋 审校丨高启航 美编丨赵丽
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