肺动脉高压的她执意继续怀孕，“零造影剂”下完成二尖瓣置换

今年35岁的何女士，对于孕育一个孩子的使命感无比的强烈。虽然她是一名曾经的心脏瓣膜病变患者，置换了二尖瓣、主动脉瓣。但当她终于通过试管婴儿技术怀上孩子后，她曾经置换过的二尖瓣开始掉链子，二尖瓣病变并导致了产科绝对禁忌症—肺动脉高压。

如果按照传统的心脏停跳、体外循环下置换瓣膜，全球数据显示平均有37%的概率胎死腹中。即便在广东省人民医院、广东省心研所这样的顶级心脏中心，类似的流产风险也高达15-20%。另一种方案则相对稳妥，在心脏不停跳情况下用外科介入引导的手段完成经心尖二尖瓣瓣中瓣手术。但麻烦在于，患者有孕在身，CT、造影剂等影像检查手段对腹内胎儿存在潜在致畸风险。凭借着对心脏解剖结果的无比熟稔，广东省人民医院心外科团队决定将这次“近乎盲目”的外科手术压力扛下来。在医院心外科主任陈寄梅教授和郭惠明主任的组织下，由黄焕雷主任主刀，在心内科、麻醉科、心脏手术室和产科的全力配合下，顶着重重压力，在术前无CT辅助定位、术中无造影的苛刻条件下成功为这位孕18周的何女士行经心尖二尖瓣瓣中瓣手术。经检索文献，该例“零造影剂”下的孕妇经心尖二尖瓣瓣中瓣手术为世界首例。

为了怀孕、妊娠

她第一次心脏手术时就做了准备

何女士是一名因为风湿性心脏病而引发严重心脏瓣膜病变的患者。4年前的2018年，她就接受了二尖瓣、主动脉瓣置换手术。考虑到其年轻、本人又有强烈的孕育后代需求，这一次手术没有选择相对稳定、牢固的机械瓣膜，而是选择了不需要终身服用抗凝血药物的生物瓣（生物瓣膜的使用年限较短，需要反复多次置换）。

何女士同时罹患自身免疫性疾病，需要长期服用免疫抑制药物，她在置换瓣膜后一直没能自然受孕。经过几次的试管婴儿技术辅助，最终也以失败告终。时间一年一年过去，处于绝望状态的何女士终于在2022年初再次经试管婴儿成功怀孕，一家人沉浸在幸福的喜悦中。

正常女性的妊娠、怀孕、分娩都是一道坎，更何况一个有着心脏基础病和免疫缺陷疾病的女性。孕期进入18周时，何女士又开始出现明显的心慌、气促等心脏病症状。广东省人民医院产科韩凤珍主任和柳艳丽副主任医师为何女士开启绿色通道，安排住院。入院后的心脏彩超检查发现原来的人工生物瓣膜又出了大问题，二尖瓣瓣口打不开又关不拢。经医院心外科、心内科、CCU、风湿免疫科、产科等科室会诊后一致认为患者病情重，有心衰表现，二尖瓣病变已导致肺动脉压重度升高。

何女士入院时测得的肺动脉收缩压高达91mmHg，属于重度肺动脉高压，按照上述“指南”要求，为了孕妇的生命安全应选择立刻终止妊娠的方案，但考虑到年龄大，几次试管婴儿均失败，好不容易再次试管婴儿成功怀孕，患者强烈渴望能成为一名母亲，如能在妊娠期行心脏手术，治疗好心脏病，并保障胎儿的安全，则可帮助何女士实现做妈妈的梦想。广东省人民医院产科韩凤珍、心内科薛凌、心外科黄焕雷主任反复讨论，并与何女士和家属进行了多次沟通和详细解释，何女士及家属热切希望能在怀孕期做心脏手术。

但这么特殊的病例让他们犯了难，因为胎儿是一“珍贵儿”。如何尽最大可能在保证胎儿安全的情况下完成复杂的再次心脏手术？成了横亘在治疗团队面前的最大问题。

患者强烈的保胎意愿

手术团队决定放手一搏

黄焕雷主任医师告诉南都记者，此时何女士的治疗面临着两难选择：要么终止妊娠，肺动脉高压是怀孕妊娠的绝对禁忌症，冒险尝试最终的结果可能于孕妇、胎儿都是灾难性的结果，资料显示，肺动脉高压孕产妇的猝死风险 40%-100%；要么在孕期行心脏手术，但通过和患者本人和家属的反复沟通，全球平均流产率高达37%的体外循环下瓣膜置换手术被否决了。“胎儿是历经千辛万苦才怀上的珍贵儿，我们能够理解她强烈保胎的意愿”.

那可供治疗团队选择的手术方案就不多了，仅有的手段就是心脏不停跳、不用体外循环的经心尖“瓣中瓣”手术了。此类的手术的难度非常之高，更何况患者是孕妇，腹内的胎儿尚小，包括影像检查带来的辐射潜在致畸效应，都会让治疗团队投鼠忌器。

如果患者是普通人群，那肯定需要经过严格影像学检查方才开展手术。多排CT增强扫描是必须的，也只能这样才能更为准确掌握患者的心脏病变情况。由于手术中还涉及心脏内介入（经心尖递送介入管道后，通过心内介入手段将全新的二尖瓣送入指定位置），使用造影剂来显影引导也是必要的常规操作。

“虽然越来越多的指引都已经明确了产妇可以进行CT检查，造影剂的危害也极小。但我们还是决定将这对胎儿的潜在风险降到最低。”黄焕雷主任告诉南都记者，在没有这些影像资料的辅助下，对手术的要求一下子提高了难度，更何况患者之前接受过开放手术置换瓣膜，胸腔里的粘连情况很是严重。

无影像引导下进行瓣中瓣手术

就像蒙着眼睛表演百步穿杨

经过充分的术前讨论，2022年5月13日，在广东省人民医院心外科陈寄梅主任和郭惠明主任的组织下，由黄焕雷主任主刀，在心内科、麻醉科、心脏手术室和产科的全力配合下，顶着重重压力，在术前无CT辅助定位、术中无造影的苛刻条件下开始了。

为确保万无一失，治疗团队特地在手术当天通过食道心脏彩超检查，进一步评估患者心脏功能及瓣膜病变情况，估算了何女士的二尖瓣原生物瓣内径为23.2毫米，并根据这一信息提前选择好了新的瓣膜。

因病情特殊，同时装备好人工心肺机，在手术过程中如出现紧急情况时可随时启用。采用铅衣360度地包裹保护好孕妇的腹部，尽可能保护胎儿避免射线照射。确定心尖位置，并做好标记。常规全身肝素化，按照心尖标记，经左胸部第5肋间前外侧小切口，暴露心尖部位，再经食道心脏彩超进一步确定好心脏的穿刺位置，在相应位置切除一分硬币大小的心包，用特殊的缝合线提前进行了荷包缝合。接下来的每一步操作，都堪称是在蒙着双眼走钢丝，顺带着还要百步穿杨的射出飞刀。

没有CT和造影剂精准制导，手术团队经过心尖运送的瓣膜更多依靠的是手感、手术经验。

介入鞘管被送入心脏内部后，置入预先塑形好的加硬导丝，建立轨道，用扩张条扩张心尖穿刺点，黄焕雷等手术医生每激发一次放射影像透视，都是在最最关键的时候进行。比如必须要用到透视影像设备引导放置瓣膜输送系统时，再比如要比对新的瓣膜和原来生物瓣膜之间的相对位置、距离时。“还是为了减少DSA辅助检查对胎儿的影响，我们所激发的透视检查次数，仅仅为传统手术的1/5.”

专家表示，DSA是介入瓣膜手术必备的设备，在术中除了可以常规透视下引导导丝、管鞘的顺利入路之外，通过预先设定的特殊投照角度，在造影剂的辅助下可以精准的评估介入瓣的释放位置以及术后即刻效果的评估（有无瓣周漏）等。但对一些特殊患者，如术前肾功能中-重度减低的患者、孕妇，可以不用造影剂，但要考验术者的技术。经过娴熟的手术操作，黄焕雷手术团队为何女士置换瓣膜的关键步骤仅在3～5分钟内就顺利完成。“目前，国内许多大型心脏病中心均先后报道了‘零造影剂’下，术中全程食道超声下引导经心尖瓣中瓣手术的成功案例，但经检索文献，何女士接受的“零造影剂”下的孕妇经心尖二尖瓣瓣中瓣手术为世界首例。

手术成功后，患者、胎儿均正常无碍，手术团队大大的松了口气。

何女士手术后1小时即拔除气管插管，安全返回病房。其肺动脉高压也得到了极好的控制，很快康复出院后，目前正在接受广东省人民医院产科的密切随访。截至目前，孕期已经超过25周，母胎均正常。“我们坚信何女士最后能成功的分娩一个健康宝宝。”

采写：南都记者 王道斌 通讯员 靳婷 洪亮