马军教授：重视新冠疫情背景下血液淋巴肿瘤患者的疾病管理

当前全球防疫形势仍然严峻，在此背景下，对于血液系统肿瘤这类疾病负担重、免疫功能低下的脆弱人群，如何科学防护、有效进行肿瘤管理，仍是临床面临的挑战。

本期【大咖荟客室】我们特别邀请哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授，请他围绕上述问题发表观点、分享经验、指导实践，以期帮助这一高危群体安全度过难关。

血液淋巴肿瘤患者免疫功能低下，特殊时期亟需特殊保护

血液淋巴系统肿瘤[包括白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征（MDS）等]患者基础免疫功能低于普通人群，接受抗肿瘤治疗后，免疫功能往往进一步下降。在新冠病毒肺炎疫情防控特殊时期，这一脆弱群体存在更高的风险，主要体现在以下几方面。

其一，数据显示，相比于非肿瘤人群，肿瘤患者感染COVID-19的风险增加了60%。

其二，接种新冠病毒疫苗能够降低肿瘤（包括血液系统肿瘤）患者的感染风险以及感染后重症结局风险，但血液系统肿瘤本身以及抗肿瘤治疗都可能引起B细胞或浆细胞耗竭和（或）B细胞受体信号通路破坏，导致接种后的抗体应答有限。有研究显示，接受了2剂mRNA新冠病毒疫苗接种的血液系统肿瘤患者，其突破性感染风险仍是非肿瘤人群的4.6倍以上，且CD20抗体、蛋白酶体抑制剂、放化疗及骨髓移植等治疗可显著增加突破性感染风险。

其三，正在接受抗肿瘤治疗的患者，鉴于安全性，无法接种疫苗。

其四，一旦感染新冠病毒，血液系统肿瘤患者预后也明显更差，死亡风险是非肿瘤感染者的数倍，尤其是老年、未接种疫苗以及正在接受抗肿瘤治疗的患者。

其五，New England Journal of Medicine、Cell、Nature等多本国际顶级期刊发表论文均提示，新冠病毒可在血液系统肿瘤等免疫抑制个体中持续存在数周至数月，不仅长时间延误抗肿瘤治疗，还可诱导病毒进化为具有更高免疫逃逸能力、更强传染性的优势变异株，成为潜在的“超级传播者”。

因此，无论是感染风险还是感染后的重症及死亡风险，无论是持续抗肿瘤治疗的需要还是疫情阻断的需要，血液系统肿瘤患者都是非常需要重点关注和保护的脆弱人群，需要血液科医生以及社会相关力量共同帮助他们安全度过这一特殊时期。

加强接种，封闭管理；多重保护，隔离病毒

那么，对于血液系统肿瘤患者，具体应如何科学、有效地防护呢？除了常规的防疫措施以外，我们仍然高度强调加强新冠病毒疫苗接种、加强封闭管理。

Lancet发表的研究显示，接种三剂可提升血液系统肿瘤患者抗体应答率。拟接受化疗、靶向治疗、免疫治疗、激素治疗的血液系统肿瘤患者，都应尽早接种新冠病毒疫苗。

世界卫生组织（WHO）及全球多部权威指南均一致强调，血液系统肿瘤患者应优先接种疫苗及加强针，以最大限度改善这一高危人群的疫苗应答。

除了疫苗以外，中和抗体（tixagevimab和cilgavimab长效抗体组合）已获得美国食品药品管理局（FDA）紧急使用授权（EUA）和欧洲药品管理局（EMA）正式批准，用于12岁以上、体重＞40kg的青少年和成人新冠病毒暴露前预防，也为免疫功能低下人群提供了又一有力的防疫工具。

对于正在接受抗肿瘤治疗的血液系统肿瘤患者，自2020年以来，我们一直主张实施封闭管理，包括病房和居家，隔离病毒，力求零感染。血液系统肿瘤患者也容易出现发热症状，应注意鉴别和排查新冠病毒感染，必要时按照A-B-C类病房逐级隔离观察策略进行管理，即在A类病房经3~5天发热消退且核酸和抗原检测连续阴性则转至B类病房，2天内核酸和抗原检测仍连续阴性、未再发热，再转至C类病房。事实证明，这是一套非常行之有效的措施，两年多来，本中心收治的15000余例血液系统肿瘤患者都受到了很好的保护，一直保持新冠病毒零感染纪录。

生命至上：隔离病毒，不隔离治疗

白血病、淋巴瘤治愈率高，多发性骨髓瘤患者多数都能长期生存。但同时，血液系统肿瘤往往病程急、进展快，如果得不到及时有效的治疗，其危害性、致命性可能远远大于疫情本身。

因此，疫情防控期间，保障血液系统肿瘤患者的规律抗肿瘤治疗、抓住宝贵治疗时机对于其生存预后尤为关键。我们自2020年以来，就一直倡导“隔离病毒，不隔离血液肿瘤治疗”这一理念，旨在帮助患者免受新冠病毒感染，同时获得理想的治愈率和长期生存率。

与普通人群相比，血液系统肿瘤患者感染新冠病毒后的治疗更为棘手、预后更差，目前没有特殊的治疗办法，处理原则与一般人群一致。除抗病毒治疗（小分子药物奈玛特韦/利托那韦片）、免疫治疗（糖皮质激素和IL-6抑制剂）以外，目前还有中和抗体药物（如casirivimab和imdevimab抗体组合等），通过联合治疗来最大限度降低重症结局和死亡风险。当然，最佳的状态仍然是免受感染，最重要的仍是防患于未然。

甄别轻重缓急，灵活全程管理，用好“Chemo-free”居家治疗

在疫情波动的情况下，经临床医生充分评估后能够不做化疗的患者，最好不做化疗，因为一旦化疗，患者免疫功能将进一步降低，且需要住院治疗，新冠病毒感染风险也随之增加。

随着新药研发的快速进步，我们有了越来越多的“Chemo-free”口服治疗方案，例如BTK抑制剂、小分子抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂、免疫调节剂等，且远程就诊平台发达，使居家治疗成为可行的替代选择。

需要强调的是，居家治疗的根本前提是依据患者的肿瘤类型和病程阶段等进行个体化决策，厘清“轻重缓急”。例如，慢性白血病可以选择居家口服治疗，像高血压、糖尿病一样采用慢病管理模式，但急性白血病就必须及时入院治疗，否则可能导致不必要的“次生危害”。

因此，总体原则是，能居家或门诊治疗的疾病阶段，则尽量选择这两种治疗方式；但急性、重症阶段，必须果断入院规范治疗，才能实现疫情防控与肿瘤治疗的最佳平衡。

我们也强烈呼吁社会各界，在新冠疫情大流行的背景下，不要忽视了血液系统肿瘤患者的规范化管理、临床需求和社会支持，期望大家携手共度难关，共迎胜利！

专家介绍

马军

哈尔滨血液病肿瘤研究所

·主任医师，教授，博士生导师

·哈尔滨血液病肿瘤研究所所长

·中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长

·亚洲临床肿瘤学会副主任委员

·中国临床肿瘤学会白血病专家委员会主任委员

·国家卫生健康委能力建设与继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组组长

·中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会护理学组名誉顾问

1979年赴日本东京大学医学部留学，一直致力于血液系统的良恶性疾病的诊疗，特别以治疗白血病和淋巴瘤享誉业内。1982年在国内首先建立体外多能造血祖细胞培养体系，填补国内空白。自1983年至今应用维甲酸和三氧化二砷序贯疗法治疗急性早幼粒细胞白血病1200余例，10年无病生存率85%，达到了国际先进水平。

先后在国内外刊物上发表论文200余篇，专著40余部, 获国家、省、市科技奖二十项。承担国家863重大科研项目8项，省、市级科研课题25项。

编辑 | 赵薇

审核 | 马军