冠脉造影问题不大，为啥还是心梗了？JACC给出解决思路……

*仅供医学专业人士阅读参考

联合应用LCR与OFR，可识别高危非“罪犯血管”

冠状动脉（冠脉）是给心脏供血的血管，从主动脉窦发出，分为左右两路，即左冠脉主干和右冠脉，其中左主干发出左前降支和回旋支两支较粗的血管。由这几条“主路”，发出许许多多条“小路”绵延进心肌。

当冠脉发生狭窄或堵塞时，就会发生急性冠脉综合症（ACS），这根供血不足的血管就是“罪犯血管”。抢救急性心肌梗死（AMI）患者时，医生利用心电图和冠脉造影等手段定位罪犯病变后，行经皮冠状动脉介入术（PCI）到达冠脉血管再通的目的，从而挽救“濒死”的心肌。

然而，这只是暂时解决了罪犯病变带来的挑战，急性期之后非罪犯血管病变仍有潜在威胁。PROSPECT研究显示，ACS患者PCI后三年内的复发事件60%以上发生在第一年，且一年内复发率超过12%。除了罪犯病变导致的缺血事件外，非罪犯病变导致的缺血事件发生率与罪犯病变相当，有约1/10（11.6%）的ACS患者会因非罪犯血管进展再发严重心血管不良事件。

这些非罪犯病变中的一些病变在初次冠脉造影时表现轻微、不明显，给高危非罪犯病变的判断造成了困难。显然造影二维的成像是远不够识别高危斑块的，如何定位高危斑块及识别高危患者是目前临床亟待解决的问题。

5月24日，哈尔滨医科大学附属医第二院于波教授、上海交通大学生物医学工程学院涂圣贤教授等在《美国心脏病学会杂志》（JACC）亚洲子刊上发表的一项前瞻性光学相干断层扫描（OCT）注册登记子研究《TCT-149 Risk Stratification in Acute Coronary Syndrome by Comprehensive Morphofunctional Assessment With Optical Coherence Tomography》，其结果表明通过OCT评估斑块形态和生理学功能，可找出急性冠脉综合征患者的高风险非罪犯病变。

冠脉造影虽可较为准确地定位罪犯血管，但它只能提供二维图像信息，不能很好地评估非罪犯血管的风险。而OCT作为血管腔内影像学技术之一，被称为医学领域的“光学活检”，可以高分辨率展示病变细节，是目前血管内血栓探测的“金标准”检查，尤其对ACS的介入诊疗具有重要指导价值。

另外，CLIMA研究表明，OCT凭借极高的分辨率可以识别斑块精细特征（图2），包括薄帽纤维粥样斑块、富脂质斑块、巨噬细胞等与不良预后相关的高危斑块等特征，目前将具有上述特征的斑块统称为易损高危斑块。相比OCT，目前的常规影像学手段识别的易损斑块特征的临床应用价值受限于其较低的不良事件预测价值。

图2 左：冠脉造影，右：OCT；自上而下分别是斑块侵蚀、斑块破裂、钙化结节

LCR>0.33且OFR≤0.84

非罪犯血管的不良心血管发病风险或可高达45倍！

于波教授等人的研究一共纳入了 604 名ACS患者，这些患者在冠脉造影期间均通过OCT检查出至少1支非罪犯血管，研究终点为非罪犯血管相关的主要不良心血管事件，包括心源性死亡、心脏骤停、急性心肌梗死以及缺血驱动的血运重建等。

随访2年后，非罪犯血管相关的主要不良心血管事件的累积发生率为4.3%。在预测2年非罪犯血管相关的主要不良心血管事件时，研究者发现，脂质纤维帽比值（LCR）（AUC=0.826）和光学血流分数（Optical Flow Ratio，OFR）（AUC=0.838）的价值均优于最小管腔面积（MLA）（AUC=0.618）。

LCR是基于OCT的一种新的组合形态学指标，指斑块中脂质核心与纤维帽的比值。OFR则是一个评估冠脉狭窄生理意义的新功能学参数，它基于OCT影像和定量血流分数（QFR）算法的快速血流储备分数（FFR）系统。根据以上研究结果，研究者提出：联合LCR与OFR双指标，可定位高风险非罪犯血管。

研究者进一步发现，LCR>0.33且OFR≤0.84的患者，2年后发生非罪犯血管相关的主要不良心血管事件的风险大约是这两项指标中至少一项正常者的45倍[风险比（HR）：45.15；95% CI：13.55-150.41；P < 0.001]。

另外，经典的斑块形态学指标——薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA），其与OFR联合使用时，也可找出主要不良事件高风险患者（HR：9.26；95% CI：4.13-20.79；P < 0.001）。

综上所述，研究者认为结合两个OCT参数——LCR与OFR，或可确定ACS患者高危非罪犯血管。该研究为ACS复发的预防作出了宝贵贡献，我们期待这一结论能够得到更广泛的验证。

★ 专家点评

于波教授

随着介入诊疗技术提高，急性冠脉综合症（ACS）患者得到了及时、安全的诊治。 但是不容忽视的是仍有一部分高危患者易再次发生不良事件，严重的甚至是死亡。 如何精准的识别高危患者、高危斑块，从而优化ACS患者的防诊治策略，是目前临床医师面临的一大难题。 OCT、血管内超声（IVUS）等是目前识别高危斑块的主要影像技术，有大量临床研究证据明确了OCT识别的高危斑块特征与不良临床预后相关，但是预测价值普遍不高，这大大地降低了识别高危斑块在临床中的实际应用价值。

此项研究共纳入了604例ACS患者，完成了两年随访，基于OCT的人工智能（AI）斑块识别与计算功能学（OFR），从冠脉结构与功能两方面综合评估非罪犯病变特征与临床预后之间的关系。利用AI技术提出了一项新型的高危斑块评估指标——脂质纤维帽比值（LCR），LCR可同时评估斑块负荷以及纤维帽厚度，更好的评估斑块稳定性。研究结果证实了联合应用LCR与OFR的综合评估，可真正意义上识别ACS再发不良事件的“高危”患者，优化了ACS危险分层体系。此项基于OCT的AI人工智能技术未来具有极大的临床应用价值与前景。

当然基于OCT的LCR以及OFR评估系统能否真的应用于临床，优化指导ACS患者诊疗策略，仍有待未来大型临床随机对照研究提供循证依据。

专家简介

于波教授

• 二级教授、主任医师、博士生导师，美国心脏病学院院士。

• 现任哈医大二院心血管病医院院长兼心内科主任；

• 哈医大二院内科学教研室主任；

• 中华医学会心血管病学分会副主任委员；

• 中国医师协会心血管内科医师分会副会长；

• 中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员；

• 心肌缺血教育部重点实验室主任；

• 国家医学考试中心心血管内科专科医师考试专家委员会专业组副组长；

• 卫生部医政司心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组成员；

• 卫生部冠心病、心律失常、先心病介入诊疗培训基地主任及培训导师；

• 黑龙江省心血管内科医疗质量控制中心主任；

• 黑龙江省优秀中青年专家；

• 龙江学者特聘教授；

• 国务院特殊津贴专家；

• 黑龙江省医学会心血管病学分会主任委员；

• 黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会主任委员；

• 中华医学会心脏介入治疗培训中心委员。

参考文献：

[1]PROSPECT II Investigators. Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a prospective natural history study. Lancet. 2021 Mar 13;397(10278):985-995.

[2]Huihong Hong, Haibo Jia, Ming Zeng, Juan Luis Gutiérrez-Chico, Yini Wang, Xiaoling Zeng, Yuhan Qin, Chen Zhao, Miao Chu, Jiayue Huang, Lili Liu, Sining Hu, Luping He, Chen Lianglong, William Wijns, Bo Yu, Shengxian Tu,TCT-149 Risk Stratification in Acute Coronary Syndrome by Comprehensive Morphofunctional Assessment With Optical Coherence Tomography,Journal of the American College of Cardiology,Volume 78, Issue 19, Supplement

[3]Cao M, Zhao L, Ren X, Wu T, Yang G, Du Z, Yu H, Dai J, Li L, Wang Y, Wei G, Ma L, Xing L, Tu Y, Fang S, Tian J, Jia H, Mintz GS, Yu B. Pancoronary Plaque Characteristics in STEMI Caused by Culprit Plaque Erosion Versus Rupture: 3-Vessel OCT Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Jun;14(6):1235-1245. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.07.047. Epub 2020 Oct 28. PMID: 33129735.

本文来源：医学界心血管频道

本文作者：小码达 于波

审核专家：于波教授

责任编辑：彭建萍 章丽

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