亡羊补牢犹未晚，选择依从性高的HIV暴露后预防方案很重要丨专家述评

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暴露后预防，启动时机和依从性，都很重要。

暴露后预防（PEP）指尚未感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的人员，在与HIV感染者或感染状态不明者发生体液交换等高感染风险行为后，及早（≤72小时）进行抗反转录病毒治疗（ART），降低HIV感染风险的方法。多项回顾性研究显示，在男男性行为者等高风险人群中，PEP可大幅降低HIV感染风险，有效率达到91.5%-99%[1-3]。

PEP是HIV预防策略的重要组分之一，为HIV高暴露风险的人群提供了紧急阻断的机会，目前已在全球广泛应用。PEP的启动时机和方案依从性是决定PEP阻断效果的关键因素。本期，我们特邀首都医科大学附属北京佑安医院的孙丽君教授，共同探讨PEP的启动时机以及方案的选择。

适用者启动PEP越快越好

一般而言，PEP的启动时间要求在72小时内，但国内外各大指南均指出，PEP的启动应越快越好[4-7]。

一项在美国洛杉矶开展的研究[8]显示，接受PEP的267例受试者中，7例受试者（2.6%）发生了血清转换，其中4例在首次暴露于HIV后超过48小时启动PEP。可见及早启动PEP有助于降低个体血清转换的风险。

我国2020年发布的《艾滋病病毒暴露后预防技术指南（试用版）》[9]中介绍了HIV暴露后PEP的评估和实施的流程。

图 HIV暴露后接受PEP的评估和实施流程

选择依从性高的PEP方案

PEP的用药方案采用三种抗病毒药物联合使用，原则上，世界卫生组织等国际相关机构发布的指南中推荐的可用于PEP的药物均可使用[9]。

需要注意的是，依从性对PEP的预防效果十分关键，使用者需完整服用PEP方案28天。然而，PEP的实际依从性并不理想，一项基于97项PEP研究的Meta分析结果显示[10]，实际临床中，仅有约半数（56.6%）的PEP使用者完成了标准的28天PEP方案。

图 该Meta分析研究纳入的研究覆盖的人群、研究数量、受试者数量和完成PEP的比例

此外，由于ART药物，尤其是蛋白酶抑制剂或非核苷类反转录酶抑制剂，可能干扰CYP450酶系统和/或药物转运蛋白，易致药物间相互作用，从而导致ART药物效力降低，或者严重的超治疗浓度毒性[11]。因此，理想的PEP方案应包括几个特点：有效性高、耐受性良好、药物间相互作用风险低，以及有助于使用者保持高依从性，例如复方单片制剂。

在HIV感染者的治疗中，已有多项研究证明比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（B/F/TAF）可有效抑制HIV复制，且耐受性良好，药物间相互作用风险低。近期，一项研究对B/F/TAF用于PEP的效果和安全性进行了评估[12]。

这项研究于2018年8月至2020年3月在美国波士顿的社区健康中心进行，纳入了52例高风险暴露后72小时内就诊的受试者，每日服用B/F/TAF作为PEP方案，持续28天。受试者的主要风险行为包括：无安全套的接受式（51.9%）或插入式肛交（42.3%）。其中55.8%的受试者报告一次以上的潜在HIV暴露，15.4%报告与已知HIV感染的性伴侣有性接触。

B/F/TAF作为PEP方案完成率高，受试者均未发生血清学转换

90.4%的受试者完成了28天的B/F/TAF PEP方案，且未发生停药或转换方案，与研究中心既往提供的三种历史对照方案（38.8%-71.0%）相比，B/F/TAF的完成率明显高得多。在随访第4周和第3个月时，所有受试者均未出现HIV阳性。这一结果表明，B/F/TAF作为PEP方案具有良好的依从性，受试者完成率高，能够有效预防HIV感染。

图 B/F/TAF和三种历史对照方案的方案完成情况

B/F/TAF作为PEP方案耐受性好

受试者中有7例（13.5%）出现肌酐清除率升高，2例（3.8%）出现转氨酶升高，但均无临床症状，并在28天方案完成后恢复正常。受试者的不良事件大多程度较轻且具有自限性，只有1例因2级疲劳停药。

相较于含齐多夫定（AZT）或蛋白酶抑制剂（PI）的历史对照方案，与B/F/TAF方案相关的任何不良事件的发生率更低。B/F/TAF方案最常见的不良事件包括恶心或呕吐（15.4%）、疲劳（9.6%）和腹泻或稀便（7.7%），相比历史对照方案，比例较低。

图 B/F/TAF和三种历史对照方案的主要不良事件发生情况

总体而言，这项研究表明，和既往方案相比，B/F/TAF作为PEP方案有效性高、安全耐受性良好，不良事件发生率低。

专家点评

近年来，尽管ART和暴露前预防（PrEP）的普及在全球范围内减少了HIV的传播，但截至2020年，仍有超过150万例的新发感染，这些感染大多数发生在未意识到潜在HIV暴露的情况下，因此未能及时地补救。

PEP的使用已有20多年的历史，尽管出于伦理问题没有临床试验的循证证据，但已有多项回顾性研究证实了PEP的有效性。然而，关于PEP方案仍有许多问题值得探讨，包括何时启动能够获得最大的保护效力，何种方案有助于提高依从性，保证完成率等等。

由于PEP的使用时机是在潜在HIV暴露后，因此，PEP方案的选择通常与HIV治疗方案的趋势一致。目前，富马酸替诺福韦二吡呋酯/恩曲他滨（TDF/FTC）联合整合酶抑制剂的三联方案，由于有效性更高，耐受性良好，通常是PEP的首选方案。在此基础上，B/F/TAF额外具有单片制剂形式和药物间相互作用风险较低的特点，这项最新研究也证实了B/F/TAF作为PEP首选方案的优势。

需要注意的是，对于有持续HIV暴露风险的人群来说，经PEP紧急预防后，可转为PrEP进行长期的预防。

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参考文献：

[1]O'Byrne P, MacPherson P, Orser L. Nurse-led HIV PEP program used by men at high risk for HIV seroconversion[J]. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 2018, 29(4): 550-559.

[2]McDougal S J, Alexander J, Dhanireddy S, et al. Non-occupational post-exposure prophylaxis for HIV: 10-year retrospective analysis in Seattle, Washington[J]. PLoS One, 2014, 9(8): e105030.

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[4]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 中国疾病预防控制中心, 中国艾滋病诊疗指南(2021年版). 中华内科杂志, 2021. 60(12): p. 1106-1128.

[5]World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: interim guidelines: supplement to the 2016 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection[R]. World Health Organization, 2018.

[6]Saag M S, Gandhi R T, Hoy J F, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2020 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel[J]. JAMA, 2020, 324(16): 1651-1669.

[7]EASC. Guidelines for treatment of people living with HIV version 11.0. Available at: https://www.eacsociety.org/media/final2021eacsguidelinesv11.0_oct2021.pdf. Accessed: October 2021.

[8]Beymer M R, Kofron R M, Tseng C H, et al. Results from the post-exposure prophylaxis pilot program (P-QUAD) demonstration project in Los Angeles County[J]. International journal of STD & AIDS, 2018, 29(6): 557-562.

[9]中国疾病预防控制中心, 性病艾滋病预防控制中心. 艾滋病病毒暴露后预防技术指南（试用）. 2020.

[10]Ford N, Irvine C, Shubber Z, et al. Adherence to HIV postexposure prophylaxis: a systematic review and meta-analysis[J]. Aids, 2014, 28(18): 2721-2727.

[11]Foy M, Sperati C J, Lucas G M, et al. Drug interactions and antiretroviral drug monitoring[J]. Current HIV/AIDS Reports, 2014, 11(3): 212-222.

[12]Mayer K H, Gelman M, Holmes J, et al. Safety and Tolerability of Once Daily Co-Formulated Bictegravir, Emtricitabine, and Tenofovir Alafenamide for Post-Exposure Prophylaxis after Sexual Exposure[J]. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999), 2022, 90(1): 27-32.

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