肌酐107，肾脏却到了的生死关头？肌酐轻度升高并不轻

近日一位肾友发现尿蛋白2+，肌酐107，问我严不严重。我说进展到第3期了，中度肾功能损害。她很奇怪：

“我肌酐才刚超标1个单位，就到中度了吗？”

人们一般认为肌酐轻微超标，属于轻度肾损伤，肌酐107怎么看都像是轻度。但是按照肾功能金指标：肾小球滤过率来看，她的肾小球滤过率是51，处于中度肾损伤的范围（30-60）。

确实，肾友们对肌酐严重程度的认识，与医学上的肌酐严重程度，有明显的偏差。

这样的偏差是怎么造成的？

咱们肾友判断病情轻重，可能是根据身体的表现：出现乏力、贫血、水肿、头晕等症状了，就感觉病情加重了；也可能是根据肌酐数值：既然肌酐700是尿毒症，那么肌酐300-400是中度。这样符合人们生活中的认知。

但医学上不是这样划分的。医学上进行分期，依据是尿毒症风险大小——不是看现在，而是看未来：这病情会不会进展到尿毒症。

具体怎么划分的？我们看看肾病的各个发展阶段：

第1期：

人的双肾，有200万个肾小球，平时一半的肾小球在工作。也就是100万肾小球，维持着大约100毫升/分钟的肾小球滤过率。

许多肾炎、肾综、尿蛋白患者，肾小球损失处于200万个→100万个的过程中，肾功能检查正常——这是肾功能1期，尿毒症风险最小的阶段。

第2期：

病情进展，肾小球数量减少一半、不足100万了，不够用了，这时会发生肾功能异常吗？还不会。肾脏有代偿机制，剩下的肾小球会提高工作压力，上强度，弥补损失的肾小球。当肾小球数量降到80万以下，它们再怎么使劲干也弥补不回来了，肾小球滤过率才会衰退，跌破正常值（滤过率正常值90以上），落到60-90这个区间——这是肾功能2期，尿毒症风险增大。

2期患者的肌酐会超标吗？一般不会超标。一是因为剩余的肾小球在做代偿，二是因为当肌酐升高幅度不大的时候，还处于参考范围内。比如一位肾友平时肌酐60-70，发展到二期，升到90、或是100，这在很多医疗机构的标准中是正常的。少部分基础肌酐水平较高的患者，在二期时会出现肌酐超标，但并不多见。

第3期：

肾小球数量继续减少至1/4（50万个）左右，到了尿毒症风险的决定阶段，称为第三期（肾小球滤过率30-60）。

我们可以看到，肾小球的数量（万），与滤过率的数值，差不多是相等的：大约每1万个肾小球，能产生1单位的滤过率。

到了3期，多数患者的肌酐才会超标，到一二百左右。开头的那位患者，就处于这一阶段。

3期处于肾功能1-5期的中间，是肾功能进展的一个分水岭：一旦滤过率低于45，肾功能进展就会朝着尿毒症踏步而去。

到3期的后半段：滤过率30-45（肌酐可能到二三百），叫做3b期。3b期的患者是不能治好的，尿毒症风险有多大呢？因为剩余的肾小球太少了、跌破了阈值，随着高强度的工作持续下去，剩余的肾小球必然会在高压下逐个硬化（过劳死），理论上的肾功能恶化风险是100%.

那么此时尿毒症的风险也是100%吗？

理论上是的，但实际上并没有到100%，部分患者已经高龄，而进展到尿毒症尚需时间，进展速度可以通过医疗干预来减慢。而且，也有部分患者具备可逆因素，肾功能有机会恢复。通过规范治疗，也有部分患者在有生之年，并没有进展到尿毒症。这个分水岭并不等于最终决断，而是尿毒症风险飙升的一道坎。

开头说的那位患者，肾小球滤过率51，离45比较近了，无论如何都已经不属于早期，而是处于中期（滤过率30-60）。

第4期：

4期患者的肾小球数量减少到了15%以下，滤过率15-30。若是没有可逆因素，那么治疗的目的是延缓肾功能进展，推迟尿毒症的到来。

第5期：

也就是尿毒症期。以往是滤过率降到6-8左右才诊断尿毒症，现在国际标准提前了，滤过率到15以下就是最后阶段。若是没有可逆因素，这时医生会为患者做一些透析/肾移植的准备工作（排队等肾源，或是做瘘等）。

通过以上进展过程，我们可以看到，肌酐是一项比较滞后的指标，肾脏损失掉大半之后，肌酐才会超标。所以人们对肌酐值的认知，会与真实损伤存在差异。

另外，部分肾友这样认识肌酐：700是尿毒症，那么700的一半350是中期——可不能这样算。一方面是因为肌酐的滞后性，另一方面，肌酐值并不是平稳上升的，在自然情况下呈倍数上升：平均每年升幅10%，每隔7-8年翻一番。从100升到260的时间，同样的时间会从260升到700。

早期肾友，肾功能受损了吗？

近年来，我们将2期患者纳入肾功能损害范围，确实起到了一定作用，挽救了一批患者。

现在学术界有一种更进一步的声音：认为1期的蛋白尿患者，肾小球数量从200万下降到100万，这个过程中的肾脏排毒能力虽然没有衰退，却是实实在在地损失掉了一半的肾小球，也应该算作肾功能损伤。

这个观点有一定道理，但并不是主流。我国现在慢性肾脏病的知晓率只有10%，2/3的患者在进展到中晚期之前，从没有到过肾内科。知晓率、控制率、达标率，“三率”皆低。眼下的问题还未解决，再进一步将蛋白尿患者也纳入肾功能损害范围，目前来讲过于好高骛远，没有实际作用。

如果未来有一天，慢性肾脏病的“三率”提上来了，尿毒症发生率也降下去了，肾科医生从繁重的肾衰竭诊疗任务中解放出来了。那时候再将尿蛋白纳入肾功能指标，会对肾脏病/尿毒症的防治有显著的帮助。