CABG术后患者心绞痛，根源竟不在冠脉上？

作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院

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“我左边搭的桥也出问题了。”60多岁的“安大婶”（Angina）久病成医，心绞痛已经是家常便饭，还没等询问，她就给出了自己的见解。

10多年前，她还只是“安大姐”，却已是三支病变，最终采取了冠脉搭桥。

其实病情发展到这种境地也赖不得别人，自己高血压、高血脂控制不佳，在吸烟方面更是“巾帼不让须眉”。即便术后，依然旧习不改，吸烟比吃药频繁，烟费比药费昂贵，右冠的桥血管早早宣布罢工（闭塞了），左冠的LIMA动脉桥独木难支，频繁心绞痛也就不足为奇。

现在，安大婶的心绞痛越来越频繁，于是她怀疑左冠的桥血管也出了问题。

但事情并没有她想的那么简单。

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我倒是不急于下结论，先进行了仔细的检查。

病例档案：

生命体征平稳，心脏听诊未见异常，颈静脉无怒张，双上下肢血压对称。

肌钙蛋白T、CK-MB正常。

心电图未见急性缺血性改变(图1)。

超声心动图：左室射血分数正常68%，左室舒张功能I级，无明显瓣膜功能障碍。

图1 心电图结果

“从现有结果来看，很可能是心绞痛发作，左冠的桥血管出问题的可能性比较大。”我解释道。

安大婶的眼神中透露出一丝不信任，好像在说“那还用你说。”

我继续解释：“但现在下结论还为时尚早，还需要收集更多的证据。”

安大婶：“查冠脉造影是吧？我懂，我都懂，没那个造影结果你们啥也看不出来！”

我感觉有些噎得慌：“当然，您不想查造影也是可以的，CTA也有一定帮助。”

“不就是强化CT嘛，那个我刚做过了。” 说罢，安大婶翻出了一张皱巴巴的报告单。

刚做的就皱成这样，要是上面没印着字，估计会被她卷烟用了。

我内心嘀咕着，但还是恭敬得接过报告，仔细看了起来。

这份CTA结果提供了重要信息，超乎我的想象：左锁骨下动脉狭窄，主动脉弓近端动脉瘤，大小约44×26mm。（图2）

我问道：“您这个CT的原片还在吗，您有没有以前的片子？”

“你怀疑是那个瘤子破了？”

那怎么可能！要是胸主动脉瘤破裂，你还能坐在我面前扯闲篇？虽然内心这么想，但是嘴上可不能这么说。我笑了一下：“您想多了，我只是想全面了解一下。”

磨蹭了半天，终于拿到了原片，新旧同装，混乱不堪。

理清顺序后，发现另一个问题：主动脉弓近端动脉瘤是近年来新发的！

我现在收获了哪些证据？

CABG病史、右冠桥血管闭塞、左锁骨下动脉狭窄、主动脉瘤、恶化劳力性心绞痛。

图2 CTA显示左锁骨下动脉狭窄

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我提出了自己的计划——查血管造影。

这个计划毫不意外得受到了安大婶的嘲讽——说了那么多废话，不还是得造影？

但她不知道我在提出这个计划时内心的澎湃，我决定赌一把：“都是造影，但是看的重点不一样。根据我的判断，您心绞痛的根源不在左冠桥血管，而在它的近邻。”反正她都要把我看扁了，就算猜错了又如何？

安大婶说：“你这人有意思，我冠心病的病龄比你工龄都长，你还能查出花来不成？”

但经过一番交流，安大婶最终还是同意手术，下面就是见证奇迹的时刻：

左锁骨下动脉近端动脉严重狭窄，左内乳动脉（LIMA）虽然没有阻塞性病变，但却有明显的逆行血流。提示冠状动脉锁骨下窃血现象。（图3）

图3 血管造影显示左锁骨下动脉近端严重狭窄(大箭头)，导致血流从LIMA-LAD逆行进入狭窄处以外的锁骨下动脉

造影结果印证了我的判断，我可以大声说出结论：“您这是CSSS——冠状动脉-锁骨动脉下盗血综合征，锁骨下动脉的闭塞后的盗血才是心绞痛的根源。”

知识点：冠状动脉-锁骨下动脉盗血综合征(CSSS)的原因

锁骨下动脉盗血是脑血管盗血综合征中常见的一种，80%发生于左侧，常出现椎基底动脉供血不足症状。但锁骨下动脉盗血引起冠状动脉缺血需要特定的冠状动脉旁路移植（CABG）术后的解剖基础,故CSSS引发心绞痛较为少见。CABG术中取动脉桥血管较静脉桥血管具有更好的远期通畅率，而通过左内乳动脉（LIMA）搭建桥血管链接左锁骨下动脉至前降支是较为常见的手术方式，但当左锁骨下动脉于旁路移植血管连接处近心端出现重度狭窄，供应冠状动脉的血液被抽吸供应左锁骨下动脉远心端，则会出现CSSS，诱发心绞痛等症状。

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发现了根本问题，安大婶也对我刮目相看，依从性也提高了不少，治疗更加顺畅了。

在与介入治疗小组进行咨询和交流，发现锁骨下动脉狭窄的位置接近椎动脉的起源，此处植入支架会增加椎动脉闭塞的风险，经皮介入治疗这条路走不通，为保证椎动脉血供，最终决定进行颈动脉-锁骨下动脉搭桥血管手术。

手术过程顺利，术后安大婶的胸痛和呼吸困难的症状消失。随后，择期完成了主动脉夹层动脉瘤腔内修复治疗，消除了潜在隐患。

知识点：CSSS的诊断于治疗

CSSS是一种被低估的、容易被忽视的心绞痛病因。随着CABG患者数量的增加和CABG后预期寿命的延长，CSSS的病例也在逐步增加，国内外均有报道。CSSS的典型症状为左臂用力时引起心绞痛，当既往CABG术患者两臂收缩压差异大于15mmHg应引起锁骨下狭窄的怀疑，超声、CTA、MRA都对诊断CSSS具有帮助、也各有优劣，但诊断CSSS的金标准还是血管造影术，当造影术中显示桥血管逆行血流时，可诊断CSSS。目前，通过经皮血管内成形术和支架植入术处理锁骨下动脉病变是解决该疾病的主要方法。

我向安大婶耐心解释，锁骨下动脉狭窄90%以上由动脉粥样硬化引起，也可继发于外源性压迫、放射性动脉炎、神经纤维瘤病和纤维肌肉发育不良等原因，但对于她而言，无疑是动脉粥样硬化引起的。去除诱因、控制危险因素、改善生活习惯才是当下最重要的事。

安大婶眼中又划过一丝不信任，仿佛对这些老生常谈特别排斥，但是她嘴上并没有说什么，可能还是对我的治疗存在感激吧。

参考文献：

[1]Lak HM, Shah R, Verma BR, et al. Coronary Subclavian Steal Syndrome: A Contemporary Review[J]. Cardiology, 2020;145(9):601-607.

[2]于海龙, 曹勇军, 肖国栋, 等. 冠状动脉-左锁骨下动脉盗血综合征一例[J]. 中华神经科杂志, 2013, 46(2): 143-144.

本故事根据真实案例改编，人物化名纯属彩蛋