优A病例：高血压合并心功能不全，婉转曲折，如何破局？

*仅供医学专业人士阅读参考

从临床真实案例中，探讨高血压合并心功能不全患者的一线治疗方案。

中国高血压调查（CHS）数据显示我国高血压总体患病率高达23.2%，患病人数约为2.45亿，但控制率仅为16.8%。且研究显示，42.2%的高血压患者至少合并2种疾病，以多种心脑肾疾病常见。如何有效地管理高血压及其合并症患者是临床亟待解决的问题。

《2022年强化血压控制中国专家建议》指出，对于伴有冠心病、慢性心衰等高血压合并症患者，将血压控制在130/80 mmHg是合理的，但针对这类合并症患者，临床尚未有较好的方案对其进行治疗。为了更好地推进临床实践发展，“医学界”传媒贯穿全年推出【优A】病例直播，通过解读临床经典病例，直面临床痛点的形式，传递最新高血压合并症治疗策略，帮助临床医生解决高血压合并症治疗难题。

第一期优A病例直播已于6月10日圆满结束，本场会议由中山大学附属第一医院夏文豪教授、广州市番禺中心医院解强教授担任主席。本次直播有何精彩病例？一起来看看!

高血压合并左室肥厚治疗难？

降压护心是关键

首都医科大学附属北京友谊医院心内科团队分享了一例高血压合并左室肥厚（LVH）患者的诊治经历。

患者为年仅37岁的男性，因“间断胸闷20余天”入院。该患者既往高血压病史6余年，血压最高可达190/130mmHg。入院后查体发现该患者左上肢血压为165/121mmHg，右上肢血压为166/139mmHg，脉搏110次/分，心率127次/分，心律不齐。超声心动图提示其左室壁增厚约1.40-1.97cm，后壁厚度为1.61cm，全心增大，舒张末内径为5.91cm，左室射血分数（EF）减低（41.1%），左室整体室壁运动减弱，肺动脉主干略增厚，肺动脉高压（中度），心包积液（少量）。

结合辅助检查该患者被诊断为“高血压3级（很高危）、心脏扩大、非梗阻性肥厚性心肌病、心功能Ⅲ级、心律失常、心房颤动伴快心室率、慢性肾功能不全等”。辅助诊断信息见表1。

表1 患者辅助诊断信息

给予患者抗感染、胸水引流、改善心功能等对症治疗。患者入院前服用硝苯地平、富马酸比索洛尔控制血压，入院后根据患者具体情况调整其入院前的降压方案，停用比索洛尔，加用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 200 mg qd等药物治疗。出院前患者左上肢血压为128/79mmHg，右上肢血压为125/80mmHg，降压效果显著，NT-proBNP也下降至1056 ng/L。

患者出院后2个月再次入院复查，血压维持在120/75mmHg左右，无明显心衰及感染症状，遂行射频消融治疗。出院2个月后再次复查，患者血压控制良好，后壁厚度、收缩末内径明显减少，EF得到明显改善（图1）。

表2 患者治疗前后结果比较

图1 患者治疗前后的超声心动图检查（从左至右为治疗前、治疗2个月后以及治疗4个月后）

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• 强效降压，逆转心室重构，ARNI的优势在哪里？

高血压是导致LVH发生的最主要危险因素，虽然抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在逆转心室重构中的作用被广泛认可，但是利钠肽系统在逆转心室重构中也起着不可忽视的作用。对于高血压合并LVH患者来说，如何能够在降压的同时有效逆转心室重构值得关注。

ARNI的出现恰好满足了这一需求，其可以在抑制RAAS的同时强化利钠肽系统，强效降低患者血压、控制血容量，与此同时其还能通过利钠肽系统来抗心肌肥大和心肌纤维化，从而有效逆转患者心室重构、改善舒张功能，是高血压合并LVH患者治疗的全新选择。

一项多中心、随机、双盲、双模拟、阳性对照、平行组研究，纳入了114例年龄≥18岁轻中度原发性高血压且肱动脉压升高的患者，其结果显示治疗12周时，沙库巴曲缬沙坦较奥美沙坦，可进一步改善患者左心室质量指数（LVMi）达3.1，且独立于降压作用。

图2 ARNI显著改善高血压患者的LVMi

• 专家点评：ARNI治疗高血压合并LVH，降压护心、逆转重构

首都医科大学附属北京友谊医院心内科专家指出这是一个比较完整且复杂的病例，患者为一名年轻的高血压患者，因心衰症状就诊后发现血压控制不佳，同时超声心动图提示LVH，并伴有明显的左室射血分数降低的心衰（HFrEF）。

《亚洲高血压合并LVH诊治专家共识》建议：所有高血压患者都应该进行LVH筛查，并指出应将降压目标定为<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHg。但如何做到在降压的同时改善LVH，是临床需要思考的问题。

针对这样一名患者的治疗，这则病例中的方案选择值得借鉴。对于HFrEF伴有LVH的患者，指南推荐使用RAAS抑制剂来进行治疗。在ARNI上市后，由于其优异的疗效，成为了很多临床医生的治疗首选。这一病例中的患者在使用ARNI之后，虽然治疗时间仅有短短几个月，但患者在血压控制良好的同时，心衰也得到了明显改善，EF显著升高，心衰症状明显好转，左室肥厚也得到了快速改善。

总的来说，200mg ARNI的剂量，可以快速、持久改善舒张功能的减退，逆转左房增大和LVH，且独立于降压作用，值得成为高血压合并LVH患者的优选。

如何降压同时改善心衰？

这种药物“一箭双雕”

晋城市人民医院心内科团队分享了一例高血压合并心功能不全的患者病例，该患者为38岁男性，因“发作性气短3月，加重7天”入院。患者既往高血压病史3年，血压最高达210/110mmHg，未规律口服药物治疗。发现血糖升高1年，未规律诊治。

入院后查体发现该患者血压高达208/104mmHg，心界扩大，心率106次/分，下肢轻度浮肿。结合辅助检查该患者被初步诊断为“高血压病3级（很高危）、心脏扩大、心功能IV级、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。辅助检查结果见表3。

表3 辅助检查结果

根据患者具体情况予以改善心功能、改善水钠潴留等对症治疗，并使用ARNI 100 mg bid等药物进行降压治疗。治疗1周后，患者血压降低至116/86 mmHg，心率降低至68次/分，水钠潴留明显改善，BNP明显下降。出院时嘱咐其继续使用ARNI 100 mg bid等治疗。1个月后随访，患者BNP显著降低，肝肾功能保持稳定，左室舒末内径和EF值也明显改善。

表4 患者治疗前后指标变化

图3 经治疗，患者血压明显下降

• 降压同时改善心衰，ARNI为何能做到？

积极降压、改善症状和改善预后，是高血压合并射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的三大管理需求。针对HFpEF这类患者，应积极对其病因进行治疗，从而解缓患者临床症状，改善生存质量。

ARNI是一类创新型共晶体药物，并非复方制剂。其具有独特的双重靶点降压效应和卓越的靶器官保护作用，一方面能有效阻断AT1受体，拮抗RAAS，另一方面还可通过抑制脑啡肽酶来增加利钠肽水平，同时激活cGMP通路，多途径改善心肌细胞功能和结构，从而在强效降低高血压合并HFpEF患者血压的同时改善其心功能不全。

EVALUATE-HF研究纳入85个中心464例心衰患者，随机予ARNI或依那普利治疗3个月后，结果提示ARNI显著改善患者左室舒张末期容积指数（LVEDVi）达5.2ml/m2，改善左室收缩末期容积指数（LVESVi）达4.9ml/m2。

图4 ARNI显著改善患者心室重构

• 专家点评：ARNI带来强效降压的同时，还能改善心功能！

晋城市人民医院心内科专家点评到，一般来说高血压最早引起的是LVH，而表现出来的症状多为舒张功能不全的心衰。

既往在临床中，对于舒张功能不全的心衰患者，除了利尿剂能够轻微缓解症状，并无特殊用药。在过去，由于ARNI在HFrEF患者中展示出了非常瞩目的疗效，其在临床中也得到了广泛应用。《2021 HFpEF伴高血压患者管理中国专家共识》更是明确指出，优选ARNI用于HFpEF合并高血压患者管理。

从这一病例来看，在高血压合并舒张功能不全的心衰患者中使用ARNI，不仅可以有效降低患者血压，还能显著改善心衰、逆转心室重构。由此，可以考虑在临床中尽早对高血压合并心衰或者单纯高血压患者使用ARNI，以防止患者未来进展为LVH，甚至是心衰，从而有效减少心血管事件的发生，改善预后。

总的来说，ARNI在高血压合并HFpEF患者的管理中具有强效平稳降压，改善左室肥厚、心脏重构及心脏功能，降低心血管死亡或心衰住院风险等多重优势，尽早使用患者获益更大。

总结：‍对于高血压合并LVH以及高血压合并HFpEF的患者来说，除了要重视降压，还要注重心脏保护，防止心脑血管事件的发生。严格降低血压至130/80mmHg，有助减少高血压合并症患者不良心血管事件发生，改善患者预后。而具备多功能、多靶点、多通道机制的ARNI可以在抑制RAAS的同时，增强利钠肽系统，真正做到强效降压、改善心功能、逆转重构，值得在高血压合并症患者中优选优用。

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