糖尿病管理新共识出炉：二甲双胍地位降低，优选2类药保护心肾

近日，在刚刚结束的美国糖尿病协会科学会议中，重磅发布了2022版的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识（草案）》，虽然只是草案，但其中基于近年来糖尿病控制药物的临床研究数据，提出了更新的糖尿病药物治疗路径，却是值得我们学习借鉴的。今天的这篇科普文章，结合该共识中的几个新的知识点，以及药物管理路径的变化，来为大家介绍下糖尿病患者，如何合理选择降糖药物的那些事儿。

新共识：2型糖尿病情况不同，治疗目标分为2种情况

在此次发布的新共识草案中，在药物治疗路径推荐方面，结合不同情况的糖尿病人群，提出了不同的治疗目标，也提出了不同的用药方案。

• 人群1：糖尿病合并高危心血管，肾脏疾病风险的人群，治疗目标是降低心肾不良事件风险。
• 人群2：未合并心肾高风险的2型糖尿病患者，应该以“降低并维持血糖以及体重”为治疗目标。

简单解读一下这两个治疗目标，很多糖尿病患者，特别是一些年龄较大，合并肥胖，高血压甚至是已经出现心血管疾病的人，糖尿病肾病的患者，都属于第一类人群，这类人群本身是已经有心肾疾病的人群，或者是虽然还没有心肾疾病，但属于高危风险的人群，这种情况的糖尿病控制，如果只考虑把血糖控制好，以现在的共识观点来看，就还远远不够，应该优选那些能够加强血糖控制，同时还有明确心肾保护作用的药物来进行心肾保护，降低出现心血管疾病、糖尿病肾病并发症的风险。

而第二类治疗目标人群，主要是指一些新发糖尿病患者，年龄较轻，没有其他的合并心肾风险因素，这种情况下，糖尿病管理的主要目标就应该基于降低体重，积极控制血糖，对于这类患者，应该更严格地设立血糖控制目标，并积极做好维持。对于大多数有超重问题的2型糖尿病患者，还应该注意体重管理，把减重和血糖控制放在同等重要的位置上。

两种不同治疗目标，糖尿病治疗用药选择也不同

针对两种不同的治疗目标人群，新共识中也给出了不同的药物路径选择。简单来为大家介绍下新共识中针对两种不同目标提出的糖尿病药物选择推荐。

对于2型糖尿病合并心肾高风险人群，新指南共识中主要推荐的首选药物已经不是二甲双胍，而是近年来在临床上显示出明确心肾获益的两类药物，GLP1受体激动剂类药物和SGLT2抑制剂类药物。前一类药物是通过注射给药的降糖药，主要代表药物有度拉糖肽，艾塞那肽，利拉鲁肽、司格美鲁肽等都属于此类；而第二类药物则包括恩格列净，卡格列净，达格列净等多种口服降糖药。

从作用机理上来说，GLP-1受体激动剂类药物主要通过激活相关受体，以葡萄糖依赖的方式来刺激胰岛素分泌，从而达到加强血糖控制的作用，目前有每天注射一次的药物，还有不少周制剂药物，达到提高了用药的便捷性和依从性。达格列净等SGLT2抑制剂类药物是一类口服降糖药，这类药物的降糖机理，主要是通过抑制肾脏的SGLT2受体，从而降低肾糖阈，通过增加尿糖排泄的方式来加强血糖控制。

对比这两类药物，除了给药方式的差异以外，在降糖作用方面，GLP-1受体激动剂类的降糖效果要更强（“高到非常高”），而SGLT2抑制剂类药物的降糖效果属于“中到高效”。除了降糖以外，对于2型糖尿病患者，这两个药物都有减重的健康获益，GLP-1受体激动剂的减重作用更为显著。而在心肾保护作用方面，SGLT2能够降低心血管疾病风险，也有一定的肾脏保护作用，而GLP-1受体激动剂的主要作用则是在降低心血管风险方面。

因此，在这类以减低心肾不良事件为治疗目标的患者中，合理优先选择这两类药物，能够获得更大的健康获益。到底应该如何选呢？简单总结下新共识草案中的建议——

• 已有心血管疾病的2型糖尿病患者，GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂类药物都能够降低主要心血管事件的发生率，SGLT2抑制剂还能够改善心脏的射血分数以及肾脏结局。
• 未确诊心血管疾病但属于高危风险的人群，GLP-1受体激动剂能够降低心血管不良事件风险，SGLT2抑制剂有助于预防心血管事件以及心衰，以及改善肾脏预后。
• 在心衰、慢性肾病以及已确诊心血管疾病或高危风险的人群中，无论是否使用二甲双胍，这两类药物都能够带来心肾预后的获益影响，因此，不论是否使用二甲双胍，这两类药物都应该优先考虑用于降糖和保护心肾。
• 对于合并心肾的糖尿病患者，在没有禁忌的情况下，应该使用SGLT2抑制剂，能够碍手心衰和肾脏预后，这类药物已经成为了心衰治疗“金三角药物”之外的另一类必需用药。
• 合并慢性肾病的糖尿病患者，不管肾小球滤过率情况如何，上述两类药物都能够带来独立的减少心血管事件风险的获益。
• 合并慢性肾病的糖尿病患者，只要肾小球滤过率大于20的，应使用SGLT2抑制剂，可以降低心血管、心衰以及肾脏预后的风险；对于治疗不耐受或有禁忌的肾病患者，应考虑使用具有心血管获益的GLP-1受体激动剂。

上述的用药推荐和介绍，值得所有的2型糖尿病患者学习了解，实际上，大多数的糖尿病患者，都有合并的高危心肾风险，因此，都属于以“降低心肾不良事件风险”为治疗目标的人群，如果能够结合自身情况，合理选择既能降糖，又有减重，心肾保护作用的药物使用，带来的健康获益必将是更大的。

对于第二类以“控制维持血糖和体重”为目标的糖尿病患者，新共识中推荐可以考虑优先使用传统经典降糖药二甲双胍，或药物联合治疗的方式，在严格控糖的同时，还应该注意体重的控制，因此，选择具有减重作用的降糖药，也是大多数属于此类情况的新发糖尿病患者的优先选择。

在减重方面，GLP-1受体激动剂类药物是第一梯队的药物，这类药物的减重作用最强，特别是司格美鲁肽，以及近期上市的Tirzepatide，还获批了用于减肥的适应症，减重作用更加明确，除此之外，达格列净等SGLT2抑制剂类药物具有中效的减重作用，二甲双胍也有一定的减重作用，都是可以考虑优先选择的药物类型。

上述的这些药物介绍，是基于新共识的新用药策略为大家进行的相关药物介绍，希望能够对广大2型糖尿病患者的用药选择提供一定的帮助作用，也欢迎大家积极转发分享，让更多人看到这样的健康科普知识。