45岁女性反复腹痛、便溏3年，抗生素治疗无效，如何诊断？

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华西医生带来精彩解读！

北京时间2022年5月23日上午5:00-6:30，美国消化疾病周 （DDW） AGA 会场举行了主题为“具有挑战性的案例——常见胃肠感觉运动障碍性疾病的处置 （AGA Clinical Symposium：Challenging Cases Managing Common Gastrointestinal Sensorimotor Disorders） ”的研讨会议。本次主题中，与会专家介绍了一例生活质量受到严重影响的肠易激综合征病例，就这类患者的检查策略、药物治疗方案和心理因素等问题展开热烈讨论。

“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科刘通医生和齐少冲医生为我们带来精彩的病例报道。

病例速递：中年女性，反复腹痛、腹胀、便溏......

患者为45岁女性，反复右下腹绞痛、腹胀、便溏3年。

5年前患者以急性胃肠炎起病，两个疗程的抗生素治疗无效，大便检查、结肠镜及活检均为阴性，服用洛哌丁胺、薄荷油效果不佳。此后患者间歇性出现剧烈腹痛、排便紧迫感、便溏 （大便6-7次/天，Bristol评分6-7型） 、恶心和餐后腹胀，伴乏力，大便无明显血迹、油滴，无呕吐、大便失禁、发热及寒战。

该患者生活质量受到很大影响，对户外活动产生严重焦虑情绪，偶尔外出时频繁寻找附近卫生间，出门前常自服洛哌丁胺以求控制症状，但常在回家后经历更严重的腹痛和便秘。

近年来该患者愈发严格的限制饮食，目前严格遵循无乳糖、低FODMAP饮食，自述症状略有改善。患者发病初期体重减轻6磅，其后体重无明显增减。

家族史：母亲有肠易激综合征 （IBS） 病史。

个人史：怀孕0次生产0次 （G0P0） ，自述性格易紧张、神经质，未对此进行治疗。

体格检查：BMI=18 kg/m2。触诊右下腹及耻骨上区压痛，未及包块，肠鸣音及肛门指检无异常。

结合患者病史、检查结果，拟诊IBS-D（感染后IBS？）

根据病史及罗马Ⅳ诊断标准，该患者符合IBS诊断标准，且怀疑为感染后IBS。该患者进一步检测粪钙卫蛋白（-），主管医生鼓励其恢复正常饮食，予以利福昔明治疗两周期，效果不佳，后补充胆汁酸螯合剂、三环类抗抑郁药治疗，症状明显改善。

病例分析：此类患者的实验室检查策略？

结合AGA发布的对于IBS-D和功能性腹泻的实验室检查指南[1]，与会专家认为，对此类患者强烈建议排除乳糜泻（IgA tTG±定量IgA）和贾第鞭毛虫感染，条件性推荐行粪钙卫蛋白和血清胆汁酸检测，以评估炎症性肠病的可能性和了解胆汁酸吸收情况；不推荐对具有IBS症状的患者常规进行广谱的寄生虫检测，除非有相关疫区旅行史；亦不建议在有其他检查选择的情况下，进行特异性和敏感性不高的ESR、CRP或IBS相关的血清学检查（如anti-CdTB，黏着斑蛋白）。

本例患者前期已行结肠镜和活检，结果阴性，考虑病史与饮食结构后又行粪钙卫蛋白检测，以进一步排除炎症性肠病可能，但未行血清或粪便胆汁酸检测等。

感染后IBS（PI-IBS）的特征？

患者发病前有急性肠道症状，存在PI-IBS可能，但鉴于病原检查缺失、抗生素治疗无效等特点，不能确定该诊断。专家回顾2017年在Gastroenterology上发表的meta分析[2]，指出原虫或寄生虫造成的感染性腹泻，PI-IBS发病率最高，其次为细菌性腹泻，病毒相关腹泻后PI-IBS发病率最低，且病毒、细菌相关的感染性腹泻随访12个月后，发生PI-IBS的风险较12个月内大大降低。

检查发现IBS-D更常伴有胆汁酸吸收不良，而粪便弹性蛋白酶试验中胰蛋白酶升高对PI-IBS更具特异性，原因可能在于PI-IBS的肠道菌群紊乱削弱了肠腔中胰蛋白酶的降解作用。根据RomeⅣ手册，PI-IBS无明确的特异性治疗方法，应根据IBS的症状分型进行相应治疗。

IBS-D治疗方案究竟如何选择？

与会专家讨论了目前对IBS-D的多种治疗手段，首先分析了L-谷氨酰胺的临床作用。L-谷氨酰胺是一种有利于肠道黏膜屏障修复的必需氨基酸，一项RCT发现L-谷氨酰胺相比于安慰剂具有明显的降低IBS症状的作用，且该作用与患者肠道黏膜屏障功能修复相关。但参会的Lembo博士指出，该研究几个终点中几乎不存在安慰剂效应，可能存在一定盲法缺陷或选择偏倚[3]。

接下来，基于先前网络综合分析的结果[4]，与会专家分析了阿洛司琼，雷莫司琼，伊卢多啉，利福昔明等IBS-D二线药物的安全性和有效性。部分专家也指出，对于类似本例的伴有生活方式改变和心理因素的患者，不应忽视三环类抗抑郁药的作用，需要通过鼓励和教育患者，劝说患者及时应用此类药物。

对于国际上多项指南推荐的广泛使用的解痉类药物，部分参会专家提出了不同意见，认为解痉类药物不能缓解IBS整体症状 （尤其是在PI-IBS中） ，不应作为患者首选。但值得注意的是，我国的肠易激综合征专家共识意见及临床研究结果认为，匹维溴铵等解痉剂对IBS-D的腹痛症状确有疗效，故判断解痉剂是否适合中国IBS人群仍需结合高质量证据并开展进一步研究。

AGA指南亦不推荐使用益生菌，虽有研究发现益生菌的有效作用，但其制剂种类、剂量等均尚不明确。

饮食方面，目前多数研究认为低FODMAP饮食可以缓解IBS患者症状。但与会专家认为，临床上应根据患者情况具体考量饮食方案，针对该病例患者，BMI偏低，且低FODMAP和无乳糖饮食并不能改善其症状，故专家及主治医师均表示应鼓励恢复正常饮食。实际诊疗中，患者恢复常规饮食后症状并未加重，营养状况也得到了改善。

与会的Jeff Lackner医生认为该患者症状中包含重要的心理-行为-认知障碍，可采用认知行为疗法 （Cognitive Behaviour Therapy） 进行整体治疗。

专家简介

易智慧

四川大学华西医院消化内科副主任医师、医学博士

• 中国研究型医院学会（CRHA）神经胃肠病学专业委员会委员

• 四川省医学会消化病学专业委员会委员

• 四川省国际医学交流促进会消化专业委员会常委

• 四川省健康管理师协会消化健康管理专委会委员

• 中华消化心身联盟四川省委员会常委

• 西部精神医学会青年委员

• 中国医学教育PBL案例库消化系统与疾病案例库常委编委

• 成都高新医学会消化内镜专业委员会常委

• 2002年博士毕业后留校工作至今，一直从事内科及消化专科临床、教学及科研工作。

• 研究方向为胃肠动力障碍性疾病及消化心身疾病。

参考文献：

[1]Smalley W,Falck-Ytter C,Carrasco-Labra A et al.AGA Clinical Practice Guidelines on the Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Adults(IBS-D).Gastroenterology 2019;157:851–4.

[2]Klem F,Wadhwa A,Prokop LJ et al.Prevalence,Risk Factors,and Outcomes of Irritable Bowel Syndrome After Infectious Enteritis:A Systematic Review and Meta-analysis.Gastroenterology 2017;152:1042-1054.e1.

[3]Zhou Q,Verne ML,Fields JZ et al.Randomised placebo-controlled trial of dietary glutamine supplements for postinfectious irritable bowel syndrome.Gut 2019;68:996–1002.

[4]Black CJ,Burr NE,Camilleri M et al.Efficacy of pharmacological therapies in patients with IBS with diarrhoea or mixed stool pattern:systematic review and network meta-analysis.Gut 2020;69:74–82.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者： 刘通 齐少冲

本文审核：易智慧

责任编辑：XU

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注释：消化疾病周(DDW) 是胃肠病学、肝病学、内窥镜检查和胃肠外科领域最大的国际医师、研究人员和学者聚会。DDW 由美国肝病研究协会 (AASLD)、美国胃肠病学协会 (AGA) 研究所、美国胃肠内镜学会 (ASGE) 和消化道外科学会 (SSAT) 联合赞助， 2022 年 5 月 21 日至 24 日的面对面和虚拟会议。会议展示了 3,100 多篇摘要和数百场关于 GI 研究、医学和技术最新进展的讲座。如需更多信息，请访问 www.ddw.org