慢病管理中心正在扎根县域

2019年，国家卫生健康委和国家中医药管理局印发《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，提出加强疾病预防控制机构与医共体的协作配合，推进疾病三级预防和连续管理。这为推动县域慢病管理提出了政策要求。基于此，各地不断探索县域慢病管理中心或者健康管理中心建设，围绕紧密型县域医共体建设，通过加强基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，探索和完善全专联合、医防融合服务模式，推进疾病三级预防和连续管理。

2021年10月，国家卫生健康委办公厅印发《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021—2025年）》，明确要求依托县医院构建慢病管理中心，开展慢性病预防、治疗和康复工作，提高医疗服务连续性。

随着政策的推行和落实，各地慢病管理中心的建设和运行状况怎样？当前还存在哪些问题？未来发力方向又在哪里？日前，国家卫生健康委卫生发展研究中心就这些问题进行了调研。

基于医共体建设
各地已经动起来

从省级层面来看，山西、安徽、山东、浙江和广东等省在县域医共体建设相关政策中，明确提出成立健康管理或者慢病管理中心。虽各地名称略有差异，但主要功能定位可以归纳为以下几点：

牵头构建县、乡、村三级慢性病管理网络。广东省提出在县域医共体总医院设立慢病管理中心，在县级综合医院（含中医院）和乡镇卫生院分别设立慢性病综合门诊部和家庭医生综合门诊部，将村卫生站纳入辖区乡镇卫生院管理，建立和完善三级慢性病防治网络。山东省则提出分别在县、乡、村级医疗卫生机构建立“三高”（高血压、高血糖、高血脂）管理网络。

促进专业公共卫生机构与医疗机构之间的分工协作。山西省在县域医疗集团成立公共卫生中心，负责县域内疾控工作的综合管理、组织协调、技术指导、宣传教育、督导培训和考核评估，组织基层医疗卫生机构实施疾控相关的基本公共卫生服务工作。安徽省要求试点县成立县域医共体健康促进中心，整合疾病预防控制机构基本公共卫生服务管理、慢病管理以及妇幼保健机构工作。

加强县域医共体公共卫生服务技术指导和质量控制。安徽省要求医共体健康促进中心考核相关临床科室预防保健及慢病一体化管理落实情况。山东省要求“三高公共卫生指导中心”协同承担公共卫生技术指导和质量控制工作。

依托牵头医院临床科室，提升县域内慢性病临床诊疗和管理能力。多数省份将县域慢病管理中心设置在牵头医院，依托牵头医院相关临床专科，提升县域特别是基层医疗卫生机构临床诊疗和慢性病管理能力。

典型区县的经验显示，县域慢病管理中心或健康管理中心具体工作主要集中于两个方面：

一是基本公共卫生服务项目管理与绩效考核。云南省云县成立健康促进与管理服务中心，主要职责是在云县医防融合工作领导小组和医共体总医院领导下开展工作，负责基本公共卫生、慢病管理、健康教育等工作，将原来分散在各机构的基本和重大公共卫生服务项目整合起来。

二是推动慢性病分级分类管理。福建省三明市成立市、县两级医防协同融合办公室，推动医共体公共卫生服务与医疗服务高效协同，推进县、乡、村三级医疗卫生机构对慢病患者进行“分类、分级、分标”联动管理。浙江省长兴县在医共体牵头医院成立慢病联合管理中心，基于物联网随访及健康监测平台、公共卫生数据监测中心、医共体临床数据中心和重点人群评估及网格化管理中心，构建县、乡、村协同的数字医共体，开展慢性病预测、筛查、干预、评估和控费。

明晰一体化路径
发挥好枢纽作用

从政策进展和地方实践看，当前针对县域慢性病管理中心的设置和功能定位较清晰，但各地在落实慢性病综合管理的具体任务与有效应对慢性病挑战方面依然存在差距，县域慢病管理中心推动慢性病防治一体化的路径依然不够清晰。针对这些问题，建议从以下几个方面加强县域慢病管理中心建设。

一是明确重点任务，促进慢病管理机构间有效协同。

首先，加强重点慢性病监测评价。县域慢病管理中心的首要任务是基于区域全民健康信息平台进行数据分析，掌握县、乡、村三级健康状况，监测与评价重点慢性病患病率、知晓率、治疗率、控制率、并发症患病率及其变化趋势。

其次，定期开展社区诊断。针对高血压、糖尿病等疾病知晓率、治疗率和控制率不高的问题，组织疾控、医院和基层医疗卫生机构定期开展社区诊断，为基层慢性病管理建立统一的外部指挥、监督和指导机制。

再次，发挥县域慢病管理中心信息整合功能。调查显示，县域内各类医疗卫生机构对健康体检信息共享不足、体检后信息利用和跟踪随访不够已经成为普遍问题。信息共享和整体防治指导的缺乏，影响了慢性病患者就医管理、危险因素控制和个性化健康处方等延续性服务的落实。县域慢病管理中心要有效连接各类医疗卫生机构，将健康体检信息第一时间纳入健康档案，并推送至家庭医生签约服务团队。

二是发挥县域慢病管理中心在全专联合团队和家庭医生签约服务中的纽带作用。

以基层为基础，联合县、乡、村三级卫技人员，编织签约团队网络，构建“疏而不漏”的健康管理专家网络，形成“慢性病患者和高危人群签约基层家庭医生—家庭医生连接县域专家网络—县域专家网络连接至上级专家”的“看病找人”路径。县域慢病管理中心是该路径的枢纽，提供专家、技术、信息、培训、指导和监督等，推动开展基于慢性病患者和高危人群、供需双方密切协作的分层、分级、分片“网格化”健康管理。

三是发挥县域慢性病管理医防融合平台功能，落实公共卫生和临床技术指导双重作用。

从各地实践看，多数地区将县域慢病管理中心设置于牵头医院内部，其优势是具有慢性病和相关专业的临床学科，在学科引领、促进上下转诊、提升基层医疗服务能力方面均具有便利性。但这样设置，也可能带来专业公共卫生机构不易融入、健康促进相关工作难以深入等问题。同时，县级医院往往注重临床专科建设，基层基本公共卫生服务存在被弱化的风险。

也有些地区将县域慢病管理中心作为一个相对独立的机构设置于医院外部。这样做的优势是可以更好落实慢性病综合管理职能，有效开展公共卫生、健康管理等工作，但潜在问题是难以有效调动县级医院专科医生和团队发挥临床学科引领作用。

因此，在推进县域慢病中心建设过程中，无论采取怎样的机构设置方式，都要注意扬长避短，有效发挥县域慢性病管理医防融合平台功能。

文：国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员 张艳春

编辑：于梦非 姜天一 张漠

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑