阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛有何不同？为何有的冠心病人吃2种

为何有的冠心病患者需要服两种抗血小板药？

目前常用的抗血小板药包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛，它们均具有抑制血小板聚集、防止动脉血栓形成的作用。

实际上，人体促进血液中血小板聚集的途径有多条。阿司匹林是通过抑制环氧化酶、减少血栓素A2合成这条途径发挥抗血小板聚集作用的，而氯吡格雷和替格瑞洛是血小板膜P2Y12受体的抑制剂，它们是通过干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化而发挥抗血小板作用的。

如前所述，冠心病患者需长期终生服用阿司匹林，如果对阿司匹林不耐受，如出现明显胃部不适或甚至引起消化道出血，则可用氯吡格雷作为替代，也就是说这些患者只需要吃一种抗血小板药。

但医生在开处方时为什么对有些冠心病患者却开了两种抗血小板药呢？这里需要告诉大家的是，在有些情况下冠心病患者确实需要使用两种抗血小板药联合治疗，如阿司匹林加氯吡格雷或阿司匹林加替格瑞洛，这种双联抗血小板治疗简称为“双抗”治疗。

在临床上，双抗治疗主要适用于急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛和急性心肌梗死）患者或支架植入术后的患者。因为这些患者冠状动脉内的粥样斑块出现了破裂或溃疡，此时会起动多条途径参与血小板的激活，使大量的血小板聚集到斑块的破口处，单用一种阿司匹林往往难以完全阻止血栓形成。

有研究已证实采用双抗治疗比单用阿司匹林能进一步降低血栓事件的发生，而未增加严重出血的风险。因此，对于这些血栓形成风险较高的冠心病患者主张采用双抗治疗，疗程一般至少1年，如病情稳定可在1年之后改为长期单用阿司匹林，对于不能耐受阿司匹林者，也可换用氯吡格雷长期服用。

替格瑞洛与氯吡格雷有什么不同？

替格瑞洛与氯吡格雷均是通过抑制血小板P2Y12受体，干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化，从而发挥抗血小板聚集作用的。尽管两者的抗血小板作用机制相同，但两者的化学结构不同，它们在体内的代谢途径是不一样的。

氯吡格雷是一种前体药物，也就是说其口服吸收至人体之后并不能直接产生抗血小板作用，而需要通过肝脏细胞中的一种酶将其代谢形成活性的代谢物才能产生抗血小板作用。所以它在用药后起效较慢，停药后作用消失也较慢，而且氯吡格雷的作用受到其代谢酶活性的影响。

有少数患者由于遗传基因变异造成相关酶的活性降低，其将氯吡格雷转化为活性的代谢物的作用减弱，氯吡格雷的治疗效果就会受到影响，此类患者在服药过程中仍有可能发生支架内血栓或急性心肌梗死等血栓事件，医学上称这种现象为“氯吡格雷抵抗”。

与氯吡格雷不同的是，替格瑞洛为活性药物，口服吸收后可直接产生抗血小板效应，因此其具有更强和更快速的抗血小板作用，其作用且不受肝酶活性的影响。对于有氯吡格雷抵抗的患者来说，换用替格瑞洛可以达到更好的抗血小板聚集效果。

临床研究已证实，在急性冠状动脉综合征的患者中，替格瑞洛降低血栓事件的疗效优于氯吡格雷，且未增加严重出血的风险。因此，对于血栓风险很高的急性冠状动脉综合征患者尤其是进行了介入治疗的患者，优先推荐使用替格瑞洛。

服氯格雷或替格瑞洛时应注意什么？

（1）注意观察出血的不良反应：氯吡格雷和替格瑞洛均为抗血小板药，最常见的不良反应是引起出血。因此，在服药过程中一旦出现出血症状，如牙龈出血、鼻出血、尿血、拉黑便时，应立即到医院就诊，进行血常规、血小板功能和出凝血功能的检查，并给予相应处理，及时调整用药治疗方案，以免造成严重后果。

（2）避免随意中断治疗：服药治疗期间应避免随意中断治疗，冠心病患者尤其是冠状动脉支架植入后患者不适当停用氯吡格雷或替格瑞洛，有可能增加支架内血栓，再发心肌梗死和死亡的风险。

（3）有些情况应在医生指导下暂时停药：在服药期间，若需行侵入性操作（如拔牙）或外科手术，应告知医生你正在使用氯吡格雷或替格瑞洛，并在医生指导下在术前暂时停药1周，手术后伤口没有出血时，则应尽早恢复用药。

（4）合并用药需谨慎：医生处方其他抗血小板药、抗凝血药时，应告知医生你正在使用氯吡格雷或替格瑞洛，因为同时使用这些药物可能增加出血的风险。与其他药物合并使用时，要注意药物的相互作用。

例如，有研究提示护胃药奥美拉唑和埃索美拉唑因与氯吡格雷代谢的酶相同，合用时可使氯吡格雷转化为活性的代谢物减少，从而可能减弱氯吡格雷的抗血小板聚集作用。因此，正在服用氯吡格雷的患者如果需要使用护胃药物时，应尽量避免与奥美拉唑及埃索美拉唑合用，而选用其他护胃药。替格瑞洛与酮康唑、克拉霉素、利福平、地塞米松等药物合用时，也会产生相互作用，合用时需谨慎。

（5）有些不良反应需仔细评估：替格瑞洛较常见的不良反应是呼吸困难，通常为轻、中度，多数患者无须停药即可缓解。有支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者慎用。在服用替格瑞洛之后如出现胸闷、憋气等不适时，应告诉医生，以便医生仔细评估你的情况，以决定是否需调整治疗方案。