血脂管理迫在眉睫！联合用药或成未来趋势

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血脂总体水平偏高是我国严重的健康问题，如何安全有效降脂呢？听听大咖怎么说！

为进一步促进我国高血压领域的诊疗发展，2022年5月20日，“云端对话，共话‘心’期五”——动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的优化管理策略研讨会在线上顺利召开。本次会议由北京医院汪芳教授和中南大学湘雅二医院赵水平教授担任主持。

在本次会议上，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授分析了降低血脂在预防ASCVD中的重要性，并提出了ASCVD的优化管理策略。

LDL-C，预防ASCVD好靶点

陈桢玥教授首先指出，心血管疾病是中国居民的首位死亡原因。在众多心血管疾病中，ASCVD的发病率一直居高不下，这与我国居民血脂管理不佳，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）总体水平偏高密切相关。

《2021欧洲心脏病学会心血管疾病预防指南》、《2020中国心血管病一级预防指南》和《2016中国成人血脂异常防治指南》也一致指出，LDL-C是预防ASCVD最重要的靶点，且均推荐他汀类药物作为降脂首选。

图1 CTT研究：降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD发病及死亡风险

陈桢玥教授表示：“近几年来随着循证证据的释放，LDL-C目标值越来越低，从以前的极高危患者目标LDL-C<1.8mmol/L或降幅≥50%，变更到现在极高危患者目标LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%。”

值得注意的是，部分患者单独使用他汀类药物不能达到治疗目标，或不良反应严重，对于这类患者应如何合理用药成了临床亟待解决的问题。

他汀与其他药物联合治疗，降脂好方案

对于单药控制不佳的患者，临床上通常选择增加他汀类剂量或联合其他药物两种方案。然而陈桢玥教授指出：“通过增加他汀类药物剂量提高LDL-C降幅的效果有限，且他汀类药物剂量越大，不良反应越多。”

图2 6%效应：通过增加他汀类药物剂量提高LDL-C降幅的效果有限

因此对于血脂控制不佳患者，陈桢玥教授更推荐使用中等强度他汀与其他药物联合治疗。

“因为他汀类药物是通过抑制肝内胆固醇合成，再辅之其他药物抑制小肠内胆固醇吸收，两者联合使用具有互补效应。”陈桢玥教授继续讲解道，“根据国内指南，中等强度他汀类药物可以降低LDL-C 25%~50%，而在任何一种他汀类药物基础上联用抑制小肠内胆固醇吸收的药物都可进一步降低LDL-C 20%，这样的组合就使得患者LDL-C可以降低50%及以上。”

那么面对种类繁多的中等强度他汀，在联用方案中具体应该选择哪种药物呢？

普伐他汀，联合用药好选择

陈桢玥教授表示：“联合用药中的他汀类药物需要兼顾疗效佳、安全、药物间相互作用少这三点。有长达30年的循证研究证实，普伐他汀具有这三个特点，是联合用药的优选。”

在MEGA研究、WOSCOPS研究、Approach-J研究、CARE研究和LIPID研究等多项研究的结论中，可以发现普伐他汀对于不同血脂基线患者都能达到良好的降脂效果，可显著降低心脑血管事件发生风险和死亡风险。

图3 普伐他汀全面降低心脑血管事件风险

除了疗效之外，陈桢玥教授也提到医生和患者都非常关注他汀类药物的安全性，而普伐他汀在这方面的优势非常突出。有四大临床研究显示，普伐他汀治疗组和安慰剂组患者相比，在丙氨酸转氨酶、肌酸激酶水平以及肌炎、肌痛等方面发生率无显著差异。此外，在一项长达20年的随访研究中，发现长期使用普伐他汀不会增加癌症和非心血管死亡风险。《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》也推荐首选普伐他汀以降低肝脏和肌肉不良反应和新发糖尿病风险。

药物相互作用方面，陈桢玥教授讲道：“普伐他汀不经过P450 3A4或P450 2C9代谢，可以避免很多常见的药物相互作用。同时因为普伐他汀可通过肝肾双通道排泄，两个脏器可以互相代偿，更加减轻了肝肾基础疾病患者负担。”

陈桢玥教授认为总体来说，普伐他汀兼具有效性、安全性、药物间相互作用较少，是中国人群的优选，希望更加优化更加安全的降脂策略能够给中国患者带来福祉。

降脂达标并维持，ASCVD管理好策略

在陈桢玥教授精彩的讲解结束后，多位专家一起就ASCVD的优化管理策略主题展开了讨论。

图4 众专家进行讨论

山西省心血管疾病医院李小明教授首先针对临床上对于已存在斑块的患者如何使用普伐他汀提出了疑问。

对此，陈桢玥教授认为，无论是一级预防还是二级预防，临床上的治疗方案首先主要取决于患者LDL-C基线距离目标值有多远，对于20%~30%的差距，普伐他汀单药治疗就可以达到目标，而如果差距达到50%，则需联合治疗。其次，如果患者有基础疾病，还需要考虑用药安全性。对此，赵水平教授表示认同，并补充到，对于已有斑块的患者，正确服用降脂药两年后就能在B超下观察到斑块缩小，因此正确用药对于降低血脂水平是十分有效的。

接下来，云南省第三人民医院姜桂花教授谈到，在临床上经常观察到在ASCVD患者强化降脂治疗中，女性患者他汀有效剂量低于男性。那么在制定降脂方案时，是否需要考虑性别因素呢？此外如果治疗后患者血脂达标，是否需要减量治疗？

对于这两个问题，陈桢玥教授解释道：“目前还没有循证证据支持依据性别制定降脂方案，因此暂时不推荐对男女性患者使用不同剂量的他汀。另外，如果患者降脂达标，并且是安全、平稳的，则不需要改变治疗方案，只有在血脂降得过低时才考虑调整剂量。”

赵水平教授补充道：“血脂代谢异常一方面与遗传因素有关，这是无法改变的，另一方面与生活饮食习惯有关，也就是说，只要生活饮食习惯没有发生改变，就要继续服药。此外，由于绝经前女性的雌激素可以减少血液中的胆固醇进入血管内皮，对血管起到保护作用，因此女性可以比男性耐受更高水平的LDL-C，所以可以根据实际情况适当减少用药。”

最后，青岛大学附属医院刘松教授、中南大学湘雅三医院蒋卫红教授还和陈桢玥教授、赵水平教授一同谈到了脂蛋白a作为ASCVD的独立危险因素，近些年来也备受关注。Kexin样前转化酶枯草杆菌蛋白酶家族的第9个成员（PCSK9）抑制剂可有效降低脂蛋白a水平，使患者受益，期待相关药品早日走进临床。

总结

LDL-C总体水平偏高确实是我国不容忽视的健康问题，对于经单药治疗后血脂控制不佳的患者，中等强度他汀与其他药物联合治疗是很好的选择。希望优化的血脂管理策略，能够给广大中国患者带来获益。

2024.5-SVK（XS）-文稿-2022.5-244

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