北京
钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂不仅可以改善2型糖尿病、慢性肾脏病和慢性心力衰竭（心衰）患者的心肾功能，还能降低伴2型糖尿病（T2DM）且有远期心肌梗死（MI）病史患者的心血管死亡和心衰住院风险。随着SGLT2抑制剂有效性证据和相关作用机制假说的增加，有研究者推测，若急性心肌梗死（AMI）患者在发病后早期开始接受SGLT2i治疗，其预后或可改善。然而，对于急性冠心病患者，早期使用SGLT2抑制剂的安全性和有效性仍然有待研究。
近期，发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一篇综述对SGLT2抑制剂目前的适应证、降低AMI患者风险的潜在机制和现有证据的不足进行了总结，展望了未来的研究方向。
SGLT2抑制剂的适应证
大量研究表明，在伴或不伴动脉硬化性心血管疾病的T2DM、心衰和肾脏病门诊患者中，SGLT2抑制剂有预防心衰住院和延缓肾脏疾病恶化的疗效。基于上述研究结果，指南和FDA推荐在各种稳定的疾病状态下使用SGLT2抑制剂，以改善患者的临床结局，如表1所示。
表1 FDA批准的不同种类SGLT2抑制剂的疗效
注：MACE，主要心血管不良事件。
SGLT2抑制剂降低AMI患者风险的潜在机制
AMI患者面临着心肌梗死复发、慢性心衰、致死性心律失常和心血管死亡等风险，这些风险可随缺血时间延长而增加，尤其是在AMI患者伴有左室收缩功能不全或心衰的复杂情况下。目前，AMI患者可在发病早期接受基于循证依据的药物治疗，以降低疾病进展的风险。然而，现有治疗方案并不足以降低残余风险，因此，SGLT2抑制剂改善AMI患者临床结局的潜在作用值得研究。
早期启动和持续使用SGLT2抑制剂或可改变AMI患者的疾病自然史。动物实验显示，SGLT2抑制剂降低AMI患者风险的可能机制主要包括减轻神经激素激活、心肌细胞坏死和再灌注损伤，如图1所示。
图1 SGLT2抑制剂在心肌梗死动物模型中的作用机制
SGLT2抑制剂治疗AMI的证据不足
旨在研究SGLT2抑制剂在有心衰风险的患者或心衰患者中疗效的主要临床试验如图2所示，可以看出，针对有心衰风险的AMI患者的研究较少。此外，在既往的临床试验中，纳入的多为稳定的T2MD、心衰或肾脏病门诊患者，而将近期有急性心血管事件的患者排除在外。
在DECLARE-TIMI 58、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS和CREDENCE研究中，伴有相对近期心肌梗死病史患者的代表性均较弱。DECLARE-TIMI 58 研究显示，患者离心肌梗死的时间越近，主要心血管不良事件（MACE）风险越高，达格列净降低MACE风险的疗效越显著。EMPA-REG OUTCOME研究显示，与急性心血管事件史超过1年的患者相比，在过去1年中有急性心血管事件史的患者在接受恩格列净治疗时获益更多。目前正在进行的SGLT2抑制剂治疗AMI的研究包括EMMY、EMPACT-MI和DAPA-MI研究。
图2 SGLT2抑制剂治疗有心衰风险/心衰患者中的主要临床试验
注：在红色字体标注的研究中，试验药物为恩格列净；紫色对应坎格列净；蓝色对应达格列净；橘色对应索格列净；黑色对应艾托格列净。
总结
作为最新一代的具有心肾保护作用的药物，关于SGLT2抑制剂疗效的证据逐渐增加，目前已与RAAS抑制剂治疗2型糖尿病、肾脏病和慢性心衰的证据相当。病情复杂的AMI患者的早期心衰、进展性心衰或心源性死亡风险较高，目前的药物治疗方案并不足以降低这部分风险，而AMI发病早期的治疗对预防心肌重塑、慢性心衰和心源性死亡尤为关键。
SGLT2抑制剂的潜在作用可能有利于AMI患者。然而，迄今为止，在有关 SGLT2抑制剂疗效的临床试验中，对AMI患者的研究相对不足。旨在研究SGLT2抑制剂在AMI发生后几天内早期使用的疗效和安全性的研究正在进行中，如能得出较好的临床结局，AMI的治疗方案就可能发生进一步的转变。
参考文献：Udell JA, Jones WS, Petrie MC, et al. Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibition for Acute Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022 May 24; 79(20): 2058-2068.
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