重磅！首部「高渗盐水」治疗脑水肿/颅内高压专家共识发布

*仅供医学专业人士阅读参考

共识针对高渗盐水使用相关临床医师最为关注的3大问题，给出了19条建议，快来学习吧。

脑水肿和颅内高压是神经疾病患者最常出现的病理生理学变化，可出现于急性和亚急性颅脑创伤、脑出血和缺血性卒中、颅内肿瘤、颅内感染、缺血缺氧性脑病等疾病中，且经常导致病情加重，产生不良临床恶化结果。二者同时出现时，极易诱发脑疝，是神经外科最常见的危及生命的急危重症。

高渗盐水治疗脑水肿和颅内高压疗法在近年来有增加趋势，但其治疗效果、禁忌证、不良反应、注意事项、使用剂量、频次和给药方式等问题尚未有答案，缺乏相关共识/指南。

2022年5月，《高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识》在《中华医学杂志》发表，以牛津大学循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别为依据，给出了19条推荐意见，很好地回答了上述问题。

与甘露醇相比，高渗盐水有何特点？

渗透性脱水疗法是除了针对病因的治疗外的主要的脑水肿治疗方法，一般认为，决定渗透性疗法效率的是反射系数（reflection coefficient），反射系数越高，渗透性疗法的脱水效果越好。而已知甘露醇的反射系数为0.90，氯化钠的则为1.0。

与甘露醇相比，高渗盐水不会引起利尿和低血容量等不良反应，反而会增加血管内容量。

但高渗盐水也可引起并发症，包括离子代谢紊乱、容量过负荷、静脉炎、高血压等，特别易发生于快速注入静脉时，还有个案报道，高渗盐水诱发凝血病。

共识阅读须知

1、等同于本共识推荐的高渗盐水适应证：

包括急性和亚急性颅脑创伤、出血性和缺血性卒中、颅内感染以及缺血缺氧性脑病引起的脑水肿和颅内高压。

颅内肿瘤引起脑水肿，为了减少开颅手术中的脑组织张力，也适用高渗盐水治疗。

禁忌证包括：高钠血症、严重肾功能不全、严重心功能不全、凝血功能紊乱、静脉炎等。

2、在共识制定组实施的基于网络的问卷调查中，共向国内423家医院的599名神经外科和神经重症医生发放问卷，反馈率100%。问卷调查结果显示，我国75%神经外科与神经重症医生均应用3%的高渗盐水来治疗颅内高压或脑水肿，故本共识所推荐应用的高渗盐水如果未特别标注，均只指3%高渗盐水。

3、关于颅内高压的定义有不同标准：曾有研究将ICP达到15~25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定义为颅内高压，而美国第四版重型颅脑创伤救治指南认为：ICP达到22 mmHg才需人工干预以降低ICP、保障脑组织足够灌注压以维持代谢的平稳，但20 mmHg即可引起神经损伤已经成为普遍共识，多数文献都倾向于认为ICP超过20 mmHg就需要给予治疗。为此，本共识推荐需要干预的颅内高压为20 mmHg。

推荐意见

问题1：高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的效果

推荐意见1：对于颅脑创伤所致颅内高压患者，可选用高渗盐水降低ICP（证据等级2a，推荐等级：中等推荐）。

推荐意见2：对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致颅内高压患者，可选用高渗盐水（证据等级2a，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见3：对于颅内血肿颅内高压患者，可选用高渗盐水（证据等级3b，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见4：对于脑梗死所致颅内高压患者，可选用高渗盐水进行渗透治疗降低ICP（证据等级2b，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见5：对于颅内感染所致颅内高压患者，可选用高渗盐水降低ICP（证据等级2a，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见6：高渗盐水可用于颅内肿瘤开颅手术中减少脑组织张力（证据等级2a，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见7：对于脑水肿和（或）颅内高压合并存在低血压的患者，排除高血容量负荷及心衰的基础上，可选用高渗盐水治疗，同时积极纠正导致循环不稳定的原发病因（证据等级3a，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见8：脑水肿和（或）颅内高压应用甘露醇效果不佳时，可选用高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

问题2：高渗盐水使用的不良反应及注意事项

推荐意见9：应用高渗盐水治疗脑水肿和（或）颅内高压合并低钠血症的患者时，血钠速度上升过快时存在导致桥脑中央髓鞘溶解风险（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见10：肾功能损伤时不宜使用甘露醇时，可选用高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见11：高渗盐水可导致溶血性贫血及凝血功能异常，需监测血常规及凝血功能（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见12：应用高渗盐水存在引起高钠血症、低钾血症、高氯血症的风险，需监测电解质，进行对症治疗（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见13：应用高渗盐水需停药时，要逐渐减量，避免脑水肿和ICP反跳（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见14：为了降低外周静脉炎的发生率，3%氯化钠注射液的输注速率不应超过650 ml/h，或者应用中心静脉给药。在无中心静脉通路情况下，可使用外周静脉输注（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见15：输注高渗盐水发生高血容量性心衰时，可使用袢利尿剂改善心衰程度（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

问题3：高渗盐水的使用剂量、频次、给药方式

推荐意见16：推荐3%高渗盐水的配置方法为：100 ml 0.9%氯化钠注射液+30 ml 10%浓氯化钠注射液，如果要用更多剂量，可以按此比例类推计算后配置（专家意见）。

推荐意见17：对于有ICP监测的患者，可根据ICP数值临时弹丸式推注高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见18：对于无ICP监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见19：高渗盐水可以单独使用，也可与其他降颅压药物联合或交替使用（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

到这里，最新版的《高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识》的精华内容已经阅读完毕了，是否还记得有哪些内容呢？本文主要包括高渗盐水的特点、共识阅读须知以及19条推荐意见，推荐意见对高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的效果、使用剂量、频次、给药方式、不良反应及注意事项进行了系统性回答，深度学习可以查看原文献。

作为国内首版针对高渗盐水治疗脑水 肿及颅内高压的专家共识，期望能够进一步规范高渗盐水疗法在神经外科领域的应用，您有哪些感触？欢迎评论区留言讨论。

参考来源：

[1]中华医学会神经外科学分会, 中国神经外科重症管理协作组, 中国神经外科转化与循证医学协作组, 等. 高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(17) : 1258-1266. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211114-02538

文本首发：医学界神经病学频道

本文整理：九万里

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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