FAA为什么是“墓碑机构”？改变事故调查的1931年环球航空559航班

乔善勋/文

航空监管机构有时也会被称为“墓碑机构”:只有发生人员死亡后才会采取行动——而且通常是在大量死亡之后。

1996年5月11日，瓦卢杰（ValuJet）航空592号航班坠毁在佛罗里达大沼泽地，该起事故导致110人死亡。时任美国交通部监察长玛丽·夏沃（Mary Schiavo）批评了美国联邦航空管理局（FAA）。

夏沃表示瓦卢杰航空公司糟糕的安全记录早已为人所知，但FAA直到坠机事件发生后才对瓦卢杰航空公司采取行动。

于是就留下了夏沃的名言：“我们的安全机构被称为‘墓碑机构’——他们要等到有重大生命损失时才会做出安全调整。”

然而这种从“飞机失事”才引发“制定安全规则”的商业航空灾难模式可以追溯至1930年代初。百年的航空史，亦是百年的空难史。正是因为一起起航空灾难的发生，引起业内人士的反思和改进，并制定完善的法规和制度，才让我们今天的商业航空越来越安全。

空难备忘录——为什么航空事故让我们的航空更安全？

1、1931年环球航空559号航班事故

在1931年环球航空559号航班事故之前，全世界曾发生过多起空难。但从未有一起像杀死传奇的圣母大学足球教练克努特·罗克尼（Knute Rockne）的空难那样引起美国公众的关注。

1931年3月31日，执飞横贯大陆与西部航空公司559号航班（环球航空的前身，TW559）的一架福克F-10客机（NC999E）从密苏里州堪萨斯城的堪萨斯城市政机场起飞后，在堪萨斯州巴扎附近坠毁。事故导致8人遇难，包括2名飞行员和6名乘客，遇难者中就有圣母大学足球教练克努特·罗克尼。

环球航空559号航班是从堪萨斯城飞往洛杉矶的定期航班，中间经停威奇。机长是32岁的罗伯特·弗莱(Robert Fry)。副驾驶是31岁的杰西·马蒂亚斯（Jesse Mathias）。F-10客机可以容纳10名乘客，每侧5个座位，中间有一条狭窄的过道。

图、安东尼·福克，荷兰飞行员和飞行器制造家，他因在一战时期为德国制造战斗机而闻名

飞机起飞时天气并不好，安东尼·福克（Anthony Fokker）后来愤怒地争辩称：“这次飞行不应该继续飞行”。堪萨斯城下着夹杂着雪的冷雨，航班将穿过一个冷锋。西部的冷空气和东部温暖潮湿的空气相遇之处，在距离地面60米的高度会有云、雾和冰。

早晨9点15分，TW559号航班从堪萨斯城起飞，预计10点25分飞抵威奇托。飞机装载清单显示，搭载了6名乘客和65磅（29千克）邮件。

当时的事故调查还比较初级，很多客观因素的变化让调查变得更加复杂，导致调查员更加难以确定坠机原因——罗克尼是当时著名的公众人物，坠机事件得到媒体的广泛报道，公众也迫切需要得到答案。

抵达事故现场的调查人员发现他们来晚了，飞机的大部分残骸都被纪念品爱好者和拾荒者顺走了，现场只留下了飞机发动机、机翼和螺旋桨。

图、环球航空559号航班坠毁示意图

上午10点22分，TW559号航班起飞1小时7分钟后，副驾驶马蒂亚斯曾在对威奇托的无线电呼号中表示：“这里的天气越来越恶劣，我们要返回威奇托。”

上午10点45分，副驾驶马蒂亚斯再度和地面进行联系。又过了5分钟，乘客的手表和驾驶舱的时钟永远停止了走动。飞机在飞往威奇托的第一个航段中，坠毁在堪萨斯州小镇巴扎西南几英里的空地上。

调查员推测飞机当时遇到了湍流或发生了结冰，这些环境变化导致飞机失去控制，机翼产生过大的应力而脱落机身。早期的航空事故，很多都是飞机结构问题造成的。

图、福克F-10飞机的驾驶舱

福克F-10飞机是美国福克飞机在1920年代研制的一款客机，它是福克F.VII客机的放大版，可以搭载12名乘客。这架飞机在当时是一架非凡的客机，它采用悬臂式设计，全木机身，结合当时的发动机能提供最大飞行速度。

轻巧、高效的福克F-10客机曾创造多项飞行记录：美国首次跨洲飞行、第一位飞越大西洋的女乘客(阿米莉亚·埃尔哈特）、首次跨太平洋飞往夏威夷和澳大利亚的航班、据称还第一次飞往北极。

福克F-10飞机的机翼材质是木制胶合板，在恶劣环境下，湿气会渗入机翼内部，并逐渐弱化机翼结构强度，导致一根翼梁完全失效，最终和机身分离导致坠机。调查员认为木制机翼结构的缺陷是导致事故发生的重要因素。

福克F-10首飞于1927年，为商业和军事客户建造了65架。除了环球航空559号航班事故以外，福克F-10还涉及3起致命事故。

图、飞机坠毁后留在现场的残骸

1929年6月10日，一架泛美航空的F-10客机“古巴”号（注册号：NC9700），在从古巴圣地亚哥起飞前往哈瓦那时，撞到电话线坠毁，飞机上5人中有2人遇难。事故原因是跑道积水，飞机未能升空。

1932年3月19日，一架美国航空公司F-10A客机（注册号：NC652E），在浓雾中撞上电线，坠毁在加利福尼亚州卡利梅萨附近的一个果园中，事故导致机上7人全部遇难。

1932年9月8日，一架美国航空公司F-10客机（注册号：NC9716），在德克萨斯州盐滩附近飞行时，遇到恶劣天气，坠毁在一座山上，事故导致机上4人中的3人遇难。

环球航空559号航班空难发生后，美国商务局暂时停飞了所有福克F-10客机，需要对它进行更加频繁和严格的检查。与此同时，福克F-10客机在公众的形象也一落千丈，最终导致它提前从美国航空公司退役。

环球航空559号航班事故以罗克尼的遇难而闻名，并引起了公众对航空安全的广泛关注，它也直接导致美国航空业发生重大变化，并从根本上改进了全球航空公司的安全。

罗克尼：美国大学橄榄球史上最伟大的教练之一

图、左侧为1940年《全美国人》电影的广告。右侧为1931年环球航空5号航班事故残骸

罗克尼（1888年3月4日-1931年3月31日）是一名挪威裔美国球员和美国圣母大学橄榄球教练，他执教圣母大学13个赛季，累计超过100场胜利，斩获3个全国冠军。罗克尼被认为是美国大学橄榄球史上最伟大的教练之一。

在大萧条最严重的1920年代，罗克尼作为一名传奇教练，他将体育精神、公民意识和才智宣扬的如同胜利一样重要。罗克尼就像一面旗帜，被美国人尊为力量、坚韧和成功的象征。在一部关于罗克尼的热门电影——“全美国人：克努特·罗克尼”，罗纳德·里根还参与了演出。1981年，里根当选美国第40任总统。

事发时，罗克尼准备前往洛杉矶参加《圣母大学精神》电影的制作，他中途到堪萨斯城是为了探望上寄宿学校的儿子。

图、胡佛总统表示罗克尼的死是“全国性的损失”

此前，美国航空业也频繁发生航空事故，但罗克尼的意外身亡震惊了全美，并引发了全国性的悲痛，甚至堪比美国总统的死亡。时任美国总统赫伯特·胡佛称洛克尼的死是“全国性的损失”。

航空事故调查的彻底革命

罗克尼致命的坠机事故，在美国民众中引发了巨大的悲痛、恐惧和焦虑。

公众的悲痛源于发生了当时死亡最惨痛的航空事故。

公众的恐慌源于航空的危险性，当时的统计数据显示，当时的航空乘客死于坠机的可能性是火车旅行的数百倍。

公众的焦虑来自无法得知空难事故的原因。此前，负责事故调查的美国商务部对航空事故调查后，并不会向公众公布结果。

随着美国公众对TW559号航班事故的强烈抗议，要求当局采取行动，以确保此类悲剧不会再次发生。罗克尼空难逐渐演变为一场震撼美国航空业基础的大地震——航空业开始关注飞机设计、制造、运营、检查、维护、监管问题，出具更仔细的空难调查，促使政府首次将调查结果公布于众，继而引发了一场航空安全革命。

图、调查员在事故现场挖出的螺旋桨

此前发生空难，美国商务部会遵循一个简单的政策，发布一份负责调查坠机事件的公告就没有下文了。但罗克尼的影响力太大了，商务部为了安抚记者，同时又不损害它本应扶持的航空产业，将严谨的事故调查搞得一团糟。

调查人员首先宣布弗莱机长试图从“滑翔”状态改出时，因对飞机施加太大压力而折断了机翼，但很快发现这个结论不成立。他们又认为是螺旋桨抛出的冰打坏了叶片，又破坏了机翼。这个说法持续了5天就不攻而破了——他们从事故现场挖出了完整的螺旋桨。

又过了几天，调查员宣布飞机的机翼因积冰太多被压折了。这个说法也站不住脚，他们只在机翼上发现了小块冰的痕迹。

图、NC999E号机断裂的机翼

调查人员对TW559号航班事故原因作出一个又一个猜测，然而令人绝望的是——每个人发现这些证据不是不确定，就是没有结果，这也让商务部调查的可信度备受质疑。公众怀疑联邦航空监管机构的地区办公室和本应受其监管的航空公司之间存在过度的合作关系，这也进一步削弱了航空监管机构的公信力。

多方在争议中达成一种共识：航空事故调查的责任应该由独立于联邦航空监管机构的组织负责（当时的事故调查由美国商务部航空部门负责，类似于今天的FAA），从而避免出现任何“掩盖”可能导致空难的官方错误。现在美国航空事故由国家运输安全委员会（NTSB）负责，它是美国一个独立的联邦机构。

飞机材质从木制转向金属

TW559号航班空难也给木制客机敲响了丧钟，让飞机制造商开始生产全金属飞机，从而推动飞机设计和安全方面的巨大进步。在5年时间内，波音、洛克希德、道格拉斯等公司便开发出真正安全、舒适、高效、快速和可靠的现代客机。最终让航空旅行从最危险的交通工具变为最安全的交通工具之一。

福克飞机公司挺过了空难的动荡时期后，继续制造民用和军用飞机，但直至1996年破产，也没能再现1920~30年代的辉煌。

图、飞行中的波音247

环球航空公司停飞福克F-10客机后，需要寻找一架替代客机。波音率先开发出第一架真正现代的客机——波音247，它已经具备现代大多数客机常见的关键设计特征：全金属流线型机身、可收放起落架、NACA发动机整流罩、增压发动机、足够的发动机功率储备，单发失效仍可以满负荷安全起飞、可变距螺旋桨。

但最早的60架全金属波音247客机都被波音的姊妹公司联合航空公司买下。1932年9月20日，环球航空选择和道格拉斯飞机公司合作，其提出的飞机规格包括：在一台发动机失效的情况下，具备从亚利桑那州温斯洛和新墨西哥州阿尔伯克基之间的高空飞行能力，此外能乘坐12名乘客，航程达到1080英里（约合1738公里）。

1934年2月18日，机长弗莱和副驾驶埃迪·里肯巴克驾驶DC-1，从加利福尼亚州格伦代尔飞往新泽西州纽瓦克，并创下13小时4分钟横贯美国大陆的纪录。

道格拉斯飞机公司很快又研发出的DC-3客机，它的时速能比福特TriMotors 快约50英里，还能以多一点的费用运载近2倍的乘客。DC-3客机凭借卓越的可靠性、盈利性和安全性成为一架划时代意义的客机。它是第一架真正让航空公司盈利的客机，并很快被世界各地客户所青睐，引领全球航空市场的爆炸式增长，同时也彻底改变了飞行的安全。

环球航空559号航班事故的重要遗产

环球航空559号航班事故也给世界留下重要的航空遗产：让航空旅行从罕见、昂贵、不舒服和充满危险变为安全、舒适、负担的起的出行方式。全球航空旅行业也得以蓬勃发展，在事故发生的短短6年内，航空旅客运输量增长了7倍。而风险指数在2年内下降了80%。

全金属飞机革命也让道格拉斯和波音展开了超过半个世纪的竞争，双方都在努力超越对方，并推动两个美国客机制造商产品的爆炸性增长。

[1]Rebecca Lutte，Brent Bowen.The FAA: A Tombstone Agency? Putting the Nickname to the Test[J].Collegiate Aviation Review.2000.

[2]Richard Harris.Crowd commemorates the life and death of football legend Knute Rockne and 7 other victims of the 1931 crash in the Kansas prairie... that forever changed aviation.[EB/OL].http://www.harris1.net/rockne/index.htm,2011.

[3]Herbert M. Friedman、Ada Kera Friedman.The Legacy of the Rockne Crash.[J].Aeroplane Magazinel,2001.

[4]Jerry Brondfield.The Flight of NC-999.[EB/OL].http://www.irishlegends.com/pages/reflections/reflections5.html,2001.