惊！明明只是牙疼，居然要做手术……

作者 | 吕丽娟，王艳珠

单位 | 天水市中西医结合医院

前 言

常听微生物大讲堂的大咖老师们这样描述生长缓慢、易于漏检的奴卡菌：预见，方能遇见！简短几个字，我室微生物团队人员始终严于律己，谨记于心。

慧眼识菌，见微知著，精准鉴定，指导临床，病患痊愈。

微生物室承担着细菌耐药监测、真菌耐药监测、院感防控等重大职责，为遏制细菌耐药做出杰出贡献。微生物检验人精准快速，及时有效的鉴定，分离病原菌，并为临床提供精确有效，全面合理的药敏报告，可以有效减少经验用药、广谱抗生素的临床使用率，从而降低病原菌的耐药性，同时指导临床医师根据药敏报告对症用药，大大缩短病患使用抗生素周期，减少抗生素使用对全身脏器的副作用。

临床微生物必须与临床紧密联系，及时获知患者身体状态变化，用药详情，医师采样环节，护理环节，送检环节，再结合影像检查，检验数值动态变化，结合微生物药敏报告，可以极大程度减少漏检误检。

案例经过

患者男，74岁，糖尿病病史15年，因左上后牙龈反复性肿痛2月伴面部红肿热痛1周于2022-3-25入住我院口腔科，患者于入院两月前自行口服甲硝唑，效果尚可，疼痛缓解，停药后疼痛复发，两月来反复疼痛，一周前出现左侧眶下红肿热痛，并扩散至同侧颊，颌下，头孢曲松钠+左氧氟沙星输液效果不佳，症状逐渐加重张口受限。

行左侧眶下间隙脓肿切开引流术，患者高热寒战，脓肿处挤压有黄色脓性液体溢出，头颅CT显示双侧上颌高密度影，并双侧上颌窦内见气体影，考虑炎症(头颅CT见下图)。

头颅CT

3月25日行常规检查示WBC 3.84×109/L,RBC 3.50×1012/L↓,Hb 99g/L↓,SAA 61.10ug/mL↑,CRP 21.67mg/L↑，脓液细菌培养及鉴定，培养72小时无细菌生长，涂片镜检未查见细菌，血培养送检结果待出。经验性给予克林霉素抗炎，必要时再次行脓肿切开引流。请耳鼻喉头颈外科会诊，会诊意见考虑慢性多组鼻窦炎，给予糠酸莫米松鼻喷雾剂滴鼻治疗，必要时手术治疗。

3月27日继续送检脓液细菌培养，培养72小时无细菌生长，涂片镜检未查见细菌。严密观察病情变化，积极抗炎对症治疗，给予磷霉素钠+奥硝唑抗感染，每日脓腔冲洗，换药。必要时拟行全麻下双侧上颌窦引流术+双侧上颌窦造瘘术，因患者基础情况差，无法耐受全麻手术，保守治疗为佳。

3月28日微生物室人员联系临床医师得知，患者状况仍旧未见好转，建议继续送检脓液培养。微生物室人员结合临床实际情况，考虑苛养菌，厌氧菌可能。遂加强涂片镜检力度，涂片数量加大，革兰氏染色，终于在涂片镜检时找到如下图所示“类似”细菌的视野。

综合考虑患者用药情况，身体状态未见好转，涂片镜检查见“细菌样”视野，两次培养未见细菌之下，微生物室人员对脓液标本同时进行需氧培养，厌氧培养，微需氧培养操作。

不出所料，3月29日厌氧培养平板生长情况如下

菌落涂片革兰氏染色如图所示

立即取纯菌进行鉴定，同时进行K-B法药敏（因厌氧袋培养，菌落生长不甚良好，未做MIC测定）

3月30日细菌培养及药敏报告结果如下

继续联系临床医师，动态获取患者疾病变化情况。

3月30日临床医师根据细菌培养药敏报告立即更换抗生素为哌拉西林舒巴坦钠，对症治疗。

4月2日查体，患者左侧眶下，颊部，颌下肿胀较前消退明显，疼痛感消失，口内切口脓性液体较前明显减少。患者要求出院，嘱清淡饮食餐后漱口，继续抗炎治疗。

案例分析

患者感染症状明显，影像学检查符合感染性诊断，细菌感染标志物升高。诊断明确，经验用药未见好转，连续两次一般细菌培养72小时无细菌生长，血培养未见异常。面对如此诡异的感染性疾病，微生物室人员与临床科室紧密联系，与临床大夫共同探讨分析，得出结论可能为苛养菌，或者厌氧菌，微需氧菌（5%~10% CO2）感染。微生物室人员才能多张涂片检查，加强镜检力度，同时改变培养方法，病原菌立即显形，无处遁逃。

少动鞘氨醇单胞菌生长比较缓慢，血平板生长可见1mm左右大小菌落，镜下为直或微弯曲杆状或呈卵圆形，可呈链状排列。鞘氨醇单胞菌属中的一些种是机会致病菌，能引起ICU病人的脑膜炎，败血症，腹膜炎和新生儿感染。可从血液，脑脊液，尿液，伤口分泌物中分离。

患者糖尿病病史15年，免疫力低下机会致病菌趁虚而入，致口腔颌面部感染，经验用药甲硝唑，奥硝唑，克林霉素未见好转。镜检检出细菌，培养未见细菌，考虑厌氧菌（非严格厌氧），苛养菌感染。

总 结

近几年mNGS很受临床科室欢迎，临床医师对于感染诊断明确，用药不佳，常规细菌培养阴性的病患，常会送检mNGS检测病原体，检测一次花费两三千，对患者是不小的经济负荷，分子生物学检测法也可大大提高检测阳性率。

基层实验室传统微生物检验面临巨大挑战，周期长，阳性率低，更加需要微生物人员加强自身专业水平能力，显微镜检能力。最重要的是，紧密与临床科室联系，既可以缩短培养周期，提高阳性率，又可以下临床科室学到很多临床知识，影像学知识。

目前新冠病毒肆虐全球，严重扰乱人民生活。人类生存在病毒，真菌，细菌等微生物的大环境中，如今细菌耐药率，真菌耐药率逐年上升，对人类未尝不是更大的挑战。

微生物检验者能做的，就是指导临床减少经验用药，合理使用窄普抗生素，对症治疗，遏制细菌，真菌耐药。

参考文献

[1]倪语星，尚红.临床微生物学与检验[M].4版，北京：人民卫生出版社.

[2]李仲兴，郑家齐，李家宏.诊断细菌学[M].2版，香港：黄河文化出版社.

[3]李仲兴，郑家齐，李家宏.诊断细菌学[M].香港：黄河文化出版社.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼