转氨酶正常的“大三阳”患者，需要抗病毒治疗吗

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜 洪周钰

临床研究显示，慢性乙型肝炎病毒感染个体乙型肝炎相关肝细胞癌的发病率和死亡率从30岁开始就显著高于无乙肝病毒感染的对照人群。也有不少的临床病理研究揭示，所谓的“免疫耐受期”乙型肝炎病毒携带者，经过肝活检发现有相当数量的人存在明显肝脏炎症和纤维化，甚至已发生肝硬化。

来自韩国学者的一篇临床研究发现，未经治疗的免疫耐受期乙型肝炎病毒感染个体，随访中发生肝细胞癌、肝病死亡以及肝脏移植的风险显著高于接受抗病毒治疗的免疫激活期慢性乙型肝炎患者。也有相关研究显示，慢性乙型肝炎患者进展至显著肝纤维化特别是肝硬化时才开始抗病毒治疗，即使很快就能抑制乙肝病毒复制和让血液乙肝病毒核糖核酸（HBVDNA）转阴，也仍然有一定比例的患者发生肝细胞癌。

为此，我们在肝病门诊中往往采取比我国《慢性乙型肝炎防治指南》更为积极的抗病毒治疗对策。对于30岁以上的乙型肝炎病毒免疫学指标（“两对半”）“大三阳”（乙肝病毒表面抗原、e抗原和核心抗体者阳性）患者，即使其血清转氨酶（ALT和AST）都在正常值范围之内，也给予积极的抗乙肝病毒治疗，旨在最大限度地降低远期肝硬化和肝癌的发生风险，并消除其传染性。考虑到此类人群仍然存在明显的免疫耐受倾向，其病情风险评估、医患沟通、抗病毒药物的治疗方案和治疗后的监测等要有别于普通的慢性乙型肝炎患者。

不过，血清谷丙转氨酶（ALT）正常的30岁以上乙型肝炎病毒感染“大三阳”个体的肝病进展风险存在很大的个体差异，对于其中“三高”（高病毒载量、高乙肝表面抗原定量水平、高乙肝病毒e抗原定量水平）且“三低”（低的ALT水平、低的肝脏硬度值、低的肝病进展风险）的患者，估计存在相当数量真正的“免疫耐受期”个体，此类患者是积极治疗还是密切随访，值得探讨。根据是否存在肝硬化和肝癌家族史，是否合并代谢综合征、2型糖尿病等其他疾病、是否抽烟饮酒等，综合分析后评估其肝病进展风险，再决定是否启动抗病毒治疗以及如何进行抗病毒治疗。

此类患者启动抗病毒治疗，尤其要注重治疗前充分的医患沟通。要告知患者抗病毒治疗的必要性和重要性，同时也必须让患者知晓坚持抗病毒药物治疗5年乃至十年后可能仍然是“大三阳”的状态（在没有出现突破性疗法之前）。抗病毒治疗后获得持久的乙肝病毒DNA阴性后，乙肝病毒e抗原（HBeAg）清除和乙肝表面抗原滴度下降是必然的，但是通常需要比较漫长的时间。

对于近期有生育计划的女性，可以在妊娠后期（怀孕24周至28周以后）口服“替诺福韦或丙酚替诺福韦TAF”抗病毒治疗，从而有效阻止母婴传播。建议分娩后继续服药抗病毒治疗，有停药需求者需要获得肝病专科医生的同意。

对于血清转氨酶和肝脏硬度值都正常的年轻的乙型肝炎“大三阳”个体，在30岁甚至30岁以前就开始抗病毒治疗的难度较大，出现不完全病毒学应答的概率也较高，建议首选“替诺福韦或者丙酚替诺福韦”，也可以考虑先“长效干扰素后替诺福韦或者丙酚替诺福韦”的治疗方案。

此类患者在启动抗病毒治疗后，建议头三个月最好能够每3周检查肝功能和HBV DNA定量，随着HBVDNA定量快速下降，估计有一部分患者会出现谷丙转氨酶的明显升高，这一部分患者治疗效果可能反而较好。对于那些抗病毒治疗早期没有出现转氨酶水平升高且六个月后HBVDNA滴度以及相关抗原（HBeAg和HBsAg）定量下降不明显的患者，在与专科医生商讨后甚至可以停药观察再等待恰当的抗病毒时机。

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