心梗三项OUT了？
急性胸痛患者常伴有呼吸困难，因其病因和临床表现多样，致命性胸痛危险性高，所以在急诊建立快速、合理、易行的诊疗程序及路径，优化危险分层和预后评估，正确分流并尽早制定治疗决策至关重要。
近日，2022版《急诊胸痛心血管标志物检测专家共识》（以下简称“共识”）发布，对胸痛患者合理使用心血管标志物检测进行了推荐。具体有哪些内容，我们一起看看！
一
定义及病因
二
急性胸痛的诊断方法
共识指出，急性胸痛应遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行鉴别诊断，同时结合“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的原则。
▌13大诊断推荐：
1、针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者，除常规ECG外，推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、D-二聚体、脑钠肽（BNP）/氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。
2、患者就诊后如条件允许应立即检测hs-cTn（0h），结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1h快速算法；也可根据医院实际情况，选择0/2h或0/3h算法作为替代；同时需参照方法学特定的界值进行判定。
表1：hs-cTn快速算法
3、hs-cTn检测结果升高（>99th URL）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持）导致；需要结合临床表现、ECG及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。
4、hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传统的cTn检测。
5、对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰的可能；而BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时可排除慢性心衰的可能。
表2：BNP 和 NT-proBNP 诊断急性心衰临界值 (ng/L)
6、考虑急性心衰诊断时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整[50岁以下：>450ng/L；50~75岁：>900ng/L；75岁以上：>1800ng/L；肾功能不全患者（肾小球滤过率<60mL/min）：>1200ng/L]。
7、BNP或NT-proBNP检测有助于对急性ACS和APE患者进行危险分层和预后评估，并建议进行动态监测以评估病情的变化。
8、血管紧张素受体脑啡肽酶的抑制剂（ARNI）和重组人BNP类药物等通过增加BNP水平发挥作用，BNP不能如实反映心脏功能状况；NT-proBNP检测结果不受此类药物的影响，建议对使用此类药物的患者进行NT-proBNP检测。
9、基于酶联免疫吸附测定（ELISA）或同源方法的D-二聚体（<500ng/mL，FEU）可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除。
10、基于ELISA或同源方法的D-二聚体（<500ng/mL，FEU）也可用于急性主动脉夹层（AAD）的排除。
11、评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响；超过50岁的患者，建议采用（年龄×10）ng/mL作为正常参考值。
12、基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品，不同实验室结果不具可比性，建议在动态监测时采用同一方法。
13、急诊诊断急性心肌损伤时，在有条件的医疗机构中应优先选择hs-cTn，不建议使用肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（MYO）等其他生物标记物作为评估指标，hs-cTn可取代传统的心梗三项[CK-MB、MYO、肌钙蛋白（cTn）]。
三
总结
本共识首次提出心血管三项标志物hs-cTn、BNP/NT-proBNP、D-二聚体联合应用的建议。并提出急诊诊断急性心肌损伤时，不建议使用CK-MB、MYO等其他生物标记物作为评估指标，hs-cTn可取代传统的心梗三项。
最后，共识指出，心血管三项标志物联合检测，具有时效性、精确性和特异性等优势，能够有效地帮助临床医生快速诊断或鉴别诊断，并能对患者进行早期危险分层和预后判断。
图1：急性胸痛或伴呼吸困难患者心血管三项标志物联合应用流程图
参考文献：
[1]急诊胸痛心血管标志物联合检测专家共识.中华急诊医学杂志2022年4月第31卷第4期Chin J Emerg Med, April 2022, Vol. 31, No. 4
本文首发：医学界心血管频道
本文作者： 咔咔
本文审核：赵洁慧
责任编辑：袁雪晴 章丽
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