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多重耐药菌感染的治疗，中国台湾专家共识建议解读
多重耐药菌（MDRO）在全球的检出率逐年增高，“ESKAPE”是临床常见多重耐药菌的组合。“ESKAPE”包括屎肠球菌（E）、金黄色葡萄球菌（S）、肺炎克雷伯菌（K）、鲍曼不动杆菌（A）、铜绿假单胞菌（P）和肠杆菌（E）。“ESKAPE”所致的感染，治疗难度大、死亡率高。
研发新型抗菌药物是遏制“ESKAPE”等耐药菌的重要武器。目前，以头孢他啶阿维巴坦为代表的新型抗菌药物逐渐进入临床。为合理使用新型抗菌药物、提高治疗耐药菌感染的成功率，台湾省传染病专家撰写了多重耐药菌（MDRO）的治疗共识，并获得台湾省传染病协会（IDST）的认可。
图1 DOI: 10.1016/j.jmii.2022.02.001
该共识有何推荐？治疗MDRO的药物有哪些？一起来看！
首先，治疗MDRO的基本准则：
咨询传染病专家
延长β-内酰胺药物的给药时间可能有帮助
进行抗菌药物敏感性（药敏）试验和耐药基因检测有帮助
其次，重点探讨了耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）及难治性铜绿假单胞菌 （DTR-PA），以及耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）和耐万古霉素肠球菌（VRE）所致感染的用药，具体如下。
01
CRAB
鲍曼不动杆菌（AB）是医院获得性感染的常见病原体，常导致肺部及血流感染（BSI）。AB通过表达外排泵、改变抗菌药作用靶点、产生药物灭活酶等方式，以获得对碳青霉烯的耐药性。
CRAB包括广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB）和全耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB），据台湾医疗感染及抗菌素耐药监测（THAS）数据，CRAB的检出率从 2009 年的 59.7% 上升到 2020年的 75.3%。
一荟萃分析研究了抗CRAB的多种用药方案，比较其临床治愈率和细菌清除率的累计排名（SUCRA）。该研究发现多粘菌素+碳青霉烯的联合方案，其临床治愈率最高（SUCRA＝91.7%）。体外试验发现依拉环素和头孢地尔（铁载体头孢菌素）对 CRAB 有抗菌活性，但缺乏临床研究。
CRAB所致肺炎的建议：
推荐多粘菌素±碳青霉烯，或雾化吸入多粘菌素（弱推荐、证据等级低，2C）。
不推荐单用替加环素治疗（强推荐、证据等级低，1C）。
CRAB所致的BSI：
多粘菌素+碳青霉烯的联合治疗（2C）。
表1 CRAB的用药方案
注：CBA：多粘菌素活性基质 Crcl：肌酐清除率 CMS:多粘菌素的甲磺酸盐
100万IU（1MIU）CMS＝80mg CMS＝33 mg CBA
02
DTR-PA与CRPA
当铜绿假单胞菌（PA）对常用β-内酰胺类（如青霉素/酶抑制剂、头孢、单环类、碳青霉烯）及氟喹诺酮类均不敏感时，则称为DTR-PA。2020年，THAS发现CRPA在社区医院的检出率为20.3%，重症监护病房（ICU）里CRPA检出率为22.6%。
该共识指出：
PA所指的感染（除尿路感染外），一般不单独使用氨基糖苷类。
延长β-内酰胺类的静脉给药时间（≥3h）可用于耐碳青霉烯革兰阴性杆菌（CR-GNB）的治疗，包括CRPA。
DTR-PA的治疗推荐：
多粘菌素是治疗基础（2C），使用多粘菌素期间监测肾功（1C）。
危重患者给予多粘菌素CBA 5 mg/kg的负荷量，然后CBA[2.5 mg* （1.5 *CrCl+30）] bid给药以维持（1C）。
可考虑新型β-内酰胺/酶抑制剂（如：头孢他啶阿维巴坦、头孢洛扎他唑巴坦和亚胺培南西司他丁雷利巴坦）（2C）。
CRPA的治疗：
使用抗PA的青霉素（或头孢、氟喹诺酮类）±氨基糖苷类（弱推荐、证据等级极低，2D）。
参考药敏试验，选用新型β-内酰胺/酶抑制剂治疗（2D）。
表2 CRPA的用药方案
03
CRE
2011至2020年，台湾地区教学医院中CRE的检出率从5.4% 上升到20.3%。肠杆菌通过产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和/或头孢菌素酶（Ampc）、碳青霉烯酶（如KPC），以及丢失外膜蛋白、上调外排泵等机制而获得对碳青霉烯的耐药性。
CRE所致BSI：
以多粘菌素为基础的联合治疗，需参考药敏（2D）。
长时间（≥3h）输注头孢他啶阿维巴坦 2.5 g q8h （2D）。
长时间输注美罗培南瓦博巴坦 4 g q8h 或亚胺培南西司他丁雷利巴坦1.25 g q6h（2C）。
CRE引起的复杂性泌尿系感染（cUTI）：
头孢他啶阿维巴坦 2.5 g q8h （2D）。
美罗培南瓦博巴坦 4 g q8h 或亚胺培南西司他丁雷利巴坦1.25 g q6h（2C）。
普拉唑霉素 15 mg/kg q12 h（2D）。
单剂量氨基糖苷类作为CRE引起的单纯性膀胱炎及泌尿系感染的替代用药（2D）
CRE所致复杂性腹腔感染（cIAI）：
头孢他啶阿维巴坦 2.5 g q8h +甲硝唑联合治疗（2D）。
替加环素 100 mg 负荷量，然后 50 mg q12 h 或依拉环素 1 mg/kg（静脉用药≥1h） q12 h（2D）。
参考药敏报告，基于多粘菌素的联合治疗（2D）。
表3 CRE的用药方案
04
VRE
2019年，美国疾控中心发现肠球菌与医疗装置感染有关，其中粪肠球菌对万古霉素的耐药率为7.2%， 屎肠球菌的耐药率达82.1%。欧洲抗菌素耐药性监测网络（EARS-Net）指出，耐万古霉素屎肠球菌从2012年的8.1% 增加到2018年的19%。
第5代头孢菌素—头孢洛林对肠球菌活性差，不适用于VRE相关感染。
对VRE感染的推荐：
选用利奈唑胺0.6g q12h，其疗程取决于感染部位和临床反应（1C）。
大剂量达托霉素8-12 mg/（kg*d）或与β-内酰胺类（青霉素类、头孢或碳青霉烯）联合用于BSI（2C）。
替加环素100 mg负荷量，然后50 mg q12 h用于腹腔感染，疗程取决于临床反应（2D）。
单剂量磷霉素3g 用于无并发症的尿路感染（2D）。
呋喃妥因100 mg q6h用于单纯性尿路感染（2D）。
大剂量氨苄西林（18-30g/d，分次用药）或阿莫西林0.5g q8h，治疗单纯性尿路感染（2D）。
最后，该共识对感染MDRO的儿童用药作出了推荐，见表5-7。
表5 感染MDRO的儿童用药（1）
表6 感染MDRO的儿童用药方案（2）
表7 感染MDRO的儿童用药方案（3）
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：杨欣
审核专家：孙丹雄
责任编辑：戴戴 章丽
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