慢性阻塞性肺疾病，常与心衰并存的一个难题！

本文作者：四川大学华西医院 张庆 周蕾

张庆教授

心衰与COPD均为全球性的非感染性"流行病"，患病率与死亡率居高不下。

两者常有共同的危险因素，如增龄、吸烟、慢性炎症、内皮功能障碍；一致的合并疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动（房颤）；有相似的疾病特征，如慢性稳定期与急性发作期交替。

慢性心衰合并COPD的患者比例超过30%，增加反复再入院及死亡风险高达30%，但如何正确识别这部分共病患者并给予恰当的治疗却面临着诸多挑战。

挑战一

肺功能检查被忽略

COPD的定义包括相关症状（呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰），伴或不伴危险因素暴露史（吸烟、职业暴露、空气污染、基因），以及肺功能检查显示气流受限[使用支气管扩张剂后的第一秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）之间的比值FEV1/FVC小于0.7]。

呼吸困难，尤其是劳力性呼吸困难，在心衰和COPD患者中都是最常见的症状之一。虽然心衰的“限制性呼吸困难”与COPD的“阻塞性呼吸困难”在发病机制与临床表现上有一些各自的特征，但很难作为鉴别诊断的主要依据。更为遗憾的是，在心衰诊断中常用的胸片、心电图、超声心动图、利钠肽等检查虽然在COPD中发现心衰的价值较为突出（尤其是当射血分数下降时），但对心衰合并COPD的确诊价值却十分有限。目前最可靠的方法是肺功能检查，但普遍存在使用不足的情况。

临床上最有意义的三个指标是使用支气管扩张剂后的FVC、FEV1以及两者之间的比值（FEV1/FVC）。

• 心衰时，肺容量下降，FVC和FEV1等比例下降，故FEV1/FVC变化不大；

• COPD时，因为呼气气流受阻减慢，FEV1明显下降，FVC不变或轻度下降，故FEV1/FVC也随之降低，低于0.7就可以诊断。

• 然而，当心衰急性发作伴肺淤血时，也可能出现类似COPD的FEV1/FVC下降，在症状控制后通常可以逆转。

所以，肺功能检查应该在心衰稳定期进行。

挑战二

心衰规范化治疗不到位

对于射血分数降低的心衰（HFrEF），指南推荐的A类药物包括传统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、后来居上的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定，以及即将写入指南的钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂，都是改善患者预后的关键药物。

然而，药物未启用、剂量不达标的现象非常普遍，原因之一就是顾虑心衰合并症如COPD对治疗的影响而不敢用药。

必须明确，指南并未根据是否合并COPD而对这些药物作出不同的推荐，临床用药不应有差异。

ACEI/ARB

在合并COPD者中使用，并不增加支气管痉挛、ACEI相关血管神经性水肿或咳嗽副作用，而能提高COPD患者肺泡膜气体交换、改善肺功能，减轻肺部炎症和肺血管收缩，降低入院率和死亡率。

ARNI

缺氧状态下肺部的脑啡肽酶表达量减少，引起肺动脉重构、肺动脉高压，是COPD发生右心衰的机制之一。

但是，随之增加的利钠肽水平，通过扩张血管、抗血管增生和改善右心室负荷可以抵消脑啡肽酶不足的不利影响。

尽管尚缺乏临床研究数据，有学者认为合并COPD的心衰患者更应该积极使用ARNI以升高内源性利钠肽水平。

β受体阻滞剂

对Vel-HeFT研究COPD亚组患者的β受体阻滞剂使用率仅22%，随访两年，使用者的死亡率更低（使用对未使用：17%对31%）。

β受体阻滞剂的使用率和最大剂量达标率在HFrEF合并COPD患者中明显降低的主要原因是顾虑该药的β2受体阻滞作用会加重支气管痉挛、肺功能恶化。

事实上，高选择性β1受体阻滞剂如比索洛尔和琥珀酸美托洛尔对β1受体的亲和力较β2受体高至少20倍，即使在严重COPD患者中，也不加重呼吸困难，不削弱β2受体激动剂的支气管扩张效应，严重COPD已经从药物说明书的禁忌证中移除。

非选择性β受体阻滞剂卡维地洛对β1和β2受体有相似的亲和力，其在HFrEF中的耐受性和改善预后的效果与选择性β1受体阻滞剂没有差异。

需要稍加注意的是，卡维地洛使用后可能出现FEV1降低，但呼吸困难症状并无加重。

所以，不论是否合并COPD，所有稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，应优先选择有坚实循证证据的β受体阻滞剂即比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛，小剂量开始、逐渐滴定至最大耐受剂量。

新药物试验证据

PARADIGM-HF和DAPA-HF研究中分别有12.9%和12.3%的HFrEF患者合并COPD，年龄更大，男性，合并房颤、肾功能不全、贫血的患者，使用β受体阻滞剂的比例更低，心血管死亡或心衰住院风险也更高。

尽管如此，无论是否合并COPD，ARNI和达格列净对预后改善的效应在组间均无差异。

挑战三

支气管扩张剂对死亡率影响不确定

吸入性支气管扩张剂对改善呼吸困难和肺功能有确切的效果，是COPD患者症状管理的核心。

然而，由于β2受体激动、毒蕈碱受体拮抗或外周血管扩张引起的反射性心率增快等机制，药物所致心动过速、心律失常以及增加心肌耗氧的副作用，使得在心衰患者中使用有所顾虑。

当心衰合并COPD时，使用支气管扩张剂可能带来一些潜在的获益，有助于减轻气体潴留、缓解胸膜腔和胸腔内压力，从而改善静脉回流、降低左心室跨壁压；减少呼吸做功，增加呼吸肌血流灌注；增强肺血管外的水清除，提高肺顺应性；β2受体激动剂和β1受体阻滞剂联合使用时，可能有对抗心肌凋亡的作用。

虽然回顾性研究中没有发现使用支气管扩张剂和死亡率增加之间有确切的关系，但缺乏大样本随机对照研究来证实该类药物在这一特定患者人群中的安全性。

需要注意的是，应尽量避免频繁地使用短效支气管扩张剂，长效抗毒蕈碱受体拮抗剂起效快，循环时间短，对M3受体的亲和性更高，可以作为心衰合并COPD患者的优先选择。

挑战四

心肺康复理念与模式在探索

心肺康复的理念与整体方案最为主要的是健康生活方式的调整、疾病自我管理能力的重建和积极日常生活活动的维持，这些对于慢性心衰和COPD是共通的，康复训练也为两者带来相似的临床和生理获益，但在具体实施过程中仍存在差异。

• 在呼吸训练方面，缩唇呼吸训练是COPD的基础治疗，而对慢性心衰却往往无效；

• 在吸气肌训练方面，COPD通常采用30%的最大吸气压作为起始训练强度，而慢性心衰采用50%；

• 在运动训练方面，出于安全性和耐受性的考虑，慢性心衰的有氧训练和抗阻训练通常比COPD的起始训练强度更低，并采用间歇训练的方案。此外，在运动训练中是否需要额外增加无创通气支持或者氧疗来提高运动训练获益也不清楚。

当患者出院回归家庭和社区之后，由于资源和便捷性的影响，常常鼓励慢性心衰和COPD患者延续住院期间的康复训练方案，并且通过随访在医生或康复专家的指导下进行调整。

点评

黄峻教授

南京医科大学第一附属医院

（江苏省人民医院）

心衰是心血管疾病的最后战场，COPD是肺功能受损的最常见原因。两者均为进展性疾病，一旦发生都会自发的进展，直至其终末期阶段，目前尚不能完全逆转。

两者共存的概率很高，使原来居高不下的病死率进一步增加。心衰和COPD的临床表现如呼吸困难，十分相似。

各自的治疗药物对彼此疾病有潜在的不良影响，治疗方案难以优化，患者依从性更低。由此造成两者共存时诊断和治疗上的困难，凸显跨学科的问题，亟须学科间合作和转变诊疗思路。

张庆教授的文章写得很好，非常实用，对临床医师很有帮助。

她精辟地提出了4个挑战，点出了心衰合并COPD时在诊治、康复和预防中的关键症结，并简明地提出了解决问题的原则性意见。体现了中国专家在这一难题上的长期工作经验、积累和思考，也是我们未来工作的新起点。

临床医师要重视和早期识别心衰患者合并的COPD。

规范的心衰诊断不仅包括心衰本身及其亚型，也包括心衰的病因、诱因、合并症和共存疾病，后者中除了心血管疾病，心外疾病如COPD、夜间睡眠呼吸障碍、贫血等均十分常见，也必须重视和处理。

对此，心衰医联体和心衰中心要发挥主导作用。要建立综合的多学科合作团队，对此类患者在心肺两方面进行评估的基础上，提出切实可行的管理方案包括治疗药物的合理应用、定期随访和动态监测，以及适当的康复运动计划，以减少反复发生的心衰住院和COPD急性发作，从整体上改善患者的预后。

临床医师要遵从多学科团队的管理方法。遵循相关指南或共识的建议，个体化地处理好每一例患者，要有耐心和细心，让患者充满信心，提高依从性，方能使各种治疗相得益彰，发挥最佳疗效。

我们要尽快建立心衰和COPD共存的患者队列。这就要求完整和准确地做好记录，以便前瞻性地观察真实世界中此类患者的发展和演变，掌握相关的各种信息和资料。

心血管疾病死亡和COPD死亡在中国人群的死因中均位居前列，这样的真实世界研究证据以及大数据信息，无疑将有助于形成有中国特色和切实可行的专病管理体系，推动该领域研究进入世界前列。

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