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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球范围内造成死亡人数最多的疾病之一。以中国数据为例，2016年ASCVD死亡人数约240万，占心血管疾病总死亡的61%，占全因死亡的25%。因此，防治ASCVD是预防心血管病的重中之重，而准确的ASCVD风险评估对于选择合适的靶向预防性治疗至关重要。
近期，美国预防心脏病学会（ASPC）发表临床实践声明，为全面评估ASCVD风险提供了指导参考。
除了风险模型评估中常见的血压、血脂、糖尿病，指南特别强调了其他“风险增强”因素，包括5类临床因素、4类新型生物标志物，以及炎症指标，除此之外，还关注了女性特定的13项风险增强因素。
截图来源：American Journal of Preventive Cardiology
一．风险评估模型工具
早在上世纪60年代，知名的心血管疾病研究队列“弗雷明汉心脏研究”（Framingham Heart Study）的发现成果，就推动了心脏疾病“风险因素”这一概念的提出。
半个多世纪过去，心血管病风险评估模型不断开发与完善，已经成为评估发病风险、进行健康指导的实用工具。通过输入所采集的指标信息，可计算生成相应风险结果。尽管不同地区所采用的具体模型有所不同，但普遍包括了性别、年龄、血压、血脂水平、是否服用心血管疾病治疗药物，是否患有糖尿病、目前是否吸烟，是否有心血管病家族史等信息。
通常建议低风险人群进行生活方式管理，高风险人群同时结合生活方式干预和药物治疗。
比如，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）推荐，没有已知心血管疾病或家族性高胆固醇血症的人群，可以使用多队列合并方程（PCE）进行初始心血管疾病10年风险评估。
中国学者也基于中国人群的大样本队列数据，建立了用于心血管疾病10年风险和终生风险评估的 China-PAR模型 ，可通过 网站（www.cvdrisk.com.cn） 和 “心脑血管风险”手机App软件 等便利查询操作。
如果心血管病10年风险≥10.0%，视为高危；10年风险为5.0%~9.9%，视为为中危；10年风险<5.0%为低危。
对于年龄20~59岁且10年风险中、低危的个体，终生风险评估以32.8%为切点分为终生风险低危和终生风险高危。
▲适用于中国人群的心脑血管风险评估工具（截图来源：www.cvdrisk.com.cn）
二．一般风险增强因素
尽管上述风险评分工具在人群水平上表现良好，但具体到个人层面，预估结果难免有出入。此次ASPC声明指出，模型评估后处于临界或中等风险的患者，建议评估风险增强因素以指导治疗决策。风险增强因素包括临床因素和生物标志物。
临床因素1：早发性ASCVD家族史
在2018 AHA/ACC血脂指南和中国心血管病风险评估和管理指南中，早发性家族史都定义为一级亲属发病年龄男性<55岁、女性＜65岁。
一般人群中约10%-40%都具有早发性ASCVD家族史。早发性ASCVD家族史与心血管事件风险增加1.5-2倍有关。
临床因素2：原发性高胆固醇血症
2018 AHA/ACC血脂指南将原发性高胆固醇血症定义为：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）160~189mg/dL（4.1~4.9mmol/L）或非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）190~219mg/dL（4.9~5.7mmol/L）。
对于LDL-C≥190 mg/dL的患者，不推荐进行总体风险评分，除了进一步评估家族性高胆固醇血症外，还需要使用高强度他汀类药物。
临床因素3：代谢综合征
代谢综合征是一种多因素疾病，其特征是向心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压和致动脉粥样硬化血脂异常（特别是甘油三酯偏高和HDL-C偏低）。鉴于肥胖的迅速流行，代谢综合征的发病率正在上升。
代谢综合征与心血管发病率和死亡率显著相关，然而代谢综合征的大部分特征因素普遍未纳入风险评估模型工具，因此建议额外评估。
临床因素4：慢性炎症
炎症性疾病患者的ASCVD普遍风险增加。
类风湿关节炎与ASCVD风险增加1.5-2倍相关。
系统性红斑狼疮（SLE）与心梗风险高2-3倍以及ASCVD严重早发有关，SLE患者死亡的主要原因是心血管疾病。
严重银屑病与心梗风险增加70%、中风风险增加56%和心血管死亡风险增加39%相关。轻度银屑病也与心梗风险增加29%，中风风险增加12%有关。
艾滋病毒（HIV）感染者患心血管疾病的风险增加2倍。
临床因素5：慢性肾病
慢性肾病患者大多会发生和死于心血管疾病，即使在调整高血压和糖尿病等传统心血管危险因素的影响后，也是如此。慢性肾病通过代谢改变、炎症、氧化应激和尿毒症的复杂相互作用导致心血管疾病。
目前，对慢性肾病患者的心血管风险管理侧重于控制血脂异常、高血压和糖尿病等合并症。
图片来源：123RF
生物标志物1：甘油三酯
越来越多证据支持甘油三酯同样与动脉粥样硬化密切相关。REDUCE-IT试验证明，能够降低甘油三酯的大剂量（4 g/天）高纯度EPA药物（VASCEPA）可在联合他汀基础上，进一步降低心血管事件残余风险，有效降低主要心血管不良事件风险达25%。
生物标志物2：脂蛋白(a) [Lp(a)]
流行病学和遗传数据一致表明Lp(a)与ASCVD之间存在显著关联。2018 AHA/ACC血脂指南建议，Lp(a)≥50mg/dL（125nmol/L）被视为构成风险增强因素。在研疗法降低Lp(a)的临床试验正在开展，以确定这些疗法降低ASCVD风险的作用。
生物标志物3：载脂蛋白B [ApoB]
由于肝脏来源的致动脉粥样硬化脂蛋白都携带ApoB，包括极低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白（IDL）、LDL和Lp(a)，因此ApoB很好地反映了致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总浓度。而且，ApoB对ASCVD风险的预测表现优于LDL-C。
在同样高甘油三酯血症的情况下，相比正常apoB水平，高apoB水平患者的ASCVD风险更高。因此，当甘油三酯升高时，ApoB可用作风险增强因素，以确定是否应推荐他汀类药物。
生物标志物4：BNP和高敏心肌肌钙蛋白
研究提示，B型利钠肽（BNP）水平可强烈预测心血管疾病结局，包括心衰、房颤、中风或短暂性脑缺血发作等。纳入该指标对于ASCVD风险识别只有适度改进，但对心衰预后具有较强的预测作用，另外也被推荐用于主动脉瓣狭窄患者中进行风险分层以指导干预时机。
心肌肌钙蛋白水平在急性冠状动脉综合征的风险评估中的作用已经得到公认。高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）已用于急性心梗死进行早期风险分层。心肌肌钙蛋白在无症状人群心血管风险评估中的作用仍然是业界热议的问题之一。
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炎症
炎症与多种疾病有关，包括动脉粥样硬化、糖尿病、神经退行性疾病、癌症和自身免疫性疾病等。
C反应蛋白（CRP）是研究和验证最为深入的炎症生物标志物之一，hsCRP升高与心血管风险升高有关。他汀类药物治疗以降低炎症生物标志物，可在降低LDL-C的基础上进一步降低心血管风险。
目前没有对其他炎症标志物进行常规测量或临床应用的建议。
三．女性特定的风险增强因素
指南强调，女性的特定年龄心血管疾病风险通常低于男性；然而，女性的风险发生比男性晚大约10年，女性在其一生中仍可能处于高风险。此外，女性还面临着大量性别特异性的风险因素，包括初潮到更年期的生殖史，包括先兆子痫、过早绝经和自身免疫性疾病等多个因素。
1. 自身免疫性疾病：影响大约8%的人口，并且在女性中更为普遍。如上所述，自身免疫性疾病与心血管疾病风险增加相关。
2. 初潮年龄：初潮较早（10-11岁前）与心血管疾病风险增加约10%-25%有关，初潮较晚（17岁后）也与心血管疾病风险增加有关。
3. 多囊卵巢综合征（PCOS）：尤其是高雄激素血症亚型，与女性心脏代谢不良相关。胰岛素抵抗是PCOS的核心特征。PCOS与未来心血管疾病风险增加2倍有关。
4. 口服避孕药：使用雌激素口服避孕药与中风风险增加有关；口服避孕药与吸烟还会共同增加女性患心血管疾病和静脉血栓栓塞的风险。
5. 不孕症：不孕症与女性心血管疾病风险的关联，目前证据并不一致。与不孕症相关的心血管疾病风险可能与PCOS和卵巢早衰的潜在风险状况有关。心血管疾病风险似乎在生育治疗失败的女性中最大。
6. 胎次和母乳喂养：多项研究提示多胎（≥4或5名活产）与心血管疾病风险增加有关，而母乳喂养与较低风险相关。
7. 不良妊娠结局：孕产妇出现不良妊娠结局的主要原因是心血管疾病。
8. 先兆子痫：先兆子痫与分娩时发生急性心血管并发症风险增加有关。子痫前期与未来冠心病、中风或心血管死亡的风险增加2倍以及心衰风险增加4倍相关。
9. 妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病与初次怀孕10年内2型糖尿病的发生发展密切相关。妊娠期糖尿病与心血管疾病风险增加约2倍相关。即便没有发展为2型糖尿病，妊娠期糖尿病将来的心血管疾病风险风险仍然升高50%。
10. 更年期提前：45岁前绝经（包括自然绝经和手术绝经）已被证明与心血管疾病发病风险增加约30%-50%相关。
11. 卵巢早衰：这是一种更极端的更年期提前形式，指40岁前卵巢正常功能丧失，发生在约1%的女性中。卵巢早衰与未来冠心病和心血管疾病风险增加60%-70%相关。
12. 绝经：绝经期女性激素的变化，总胆固醇和LDL-C升高，内脏脂肪组织沉积增加。绝经后具有更多雄激素的女性患冠状动脉钙化、心血管疾病和心力衰竭的风险增加。
13. 潮热：潮热更频繁或在末次月经期后经历潮热时间更长的女性，发生心血管疾病的风险也增加。
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四．其他考量
在上述风险因素之外，筛查亚临床动脉粥样硬化，尤其是使用冠状动脉钙筛查，也有助于进一步指导治疗决策。在包括糖尿病在内的大多数人群的一级预防中，与总体风险评分相比，冠状动脉钙筛查可以明显改善风险评估结果的准确性。
此外，指南也提到，健康的社会因素和族裔差异，也会对心血管风险评估结果带来影响。
总结
指南指出，ASCVD风险评估在个体层面仍然难以做到精确，但结合社会人口学、遗传、临床和生活方式所进行综合评估的新兴方法，有望提高个体患者风险预测的准确性。
参考资料
[1] Nathan D, et al., (2022). Atherosclerotic cardiovascular disease risk assessment: An American Society for Preventive Cardiology clinical practice statement. American Journal of Preventive Cardiology, DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajpc.2022.100335.
[2] 中国心血管病风险评估和管理指南
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