异地就医结算应再提速

来源:光明日报

备案开具转诊证明受阻，信息平台对接不畅导致刷卡结算卡壳……据媒体日前报道，由于各地医保政策、平台搭建等情况存在差异，不少人在异地就医中遭遇就诊和结算梗阻。

早在2016年，《政府工作报告》就提出“加快推进基本医保全国联网和异地结算”，后多部门出台了一系列政策文件，跨省异地就医直接结算自此全面推开。近年来，随着备案服务不断优化，联网定点医疗机构持续增加，结算范围从住院向门诊延伸，异地直接结算工作进入快车道。跨省异地就医直接结算已成为打破医疗服务供给区域垄断、提高医疗资源使用效率的重要举措，有力推动了我国公共服务趋向均等化，极大满足了人们的民生之需。

不过，也要看到，目前跨省异地就医直接结算仍存在诸多堵点和痛点。比如，备案流程不够清晰、备案手续繁杂、认定标准不统一、直接结算不流畅、结算存在“待遇差”等。如何认识并解决这些问题，直接关系到人们的获得感，也关系到跨省异地就医直接结算工作的后续推进。

客观地说，当前我国基本医保统筹层次较低，仍以市县统筹为主，导致跨省异地就医直接结算涉及地区较多，在各地医保治理能力、经办能力、医保政策、社保卡标准、异地就医网络和系统建设不一致的情况下，容易形成异地就医管理的“土政策”“土办法”，反而可能阻碍参保患者异地流动就医，甚至造成异地联网结算不畅，异地就医“待遇倒挂”等。

从异地就医直接结算类别上看，门诊特别是门诊慢特病，相比住院更容易引发直接结算难题。一是门诊慢特病在病种名称、病种数量上差异较大。以高血压为例，具体到各个统筹区，既有高血压病、高血压肾病、高血压性心脏病，又有高血压三级、高血压（Ⅲ期高危及以上）等名称。同时，有的统筹区病种数量较多，有的病种数量则相对较少。对于前者，目前国家医保局已经统一了病种名称和编码标准，但是后者的地区差异难以熨平。

二是门诊慢特病在认定标准和待遇支付上“五花八门”。各统筹区在门诊慢特病种选择上，缺乏统一标准，自行制定。在认定标准上，有的要求医院级别，有的规定患病时长，还有的限制认定有效期。其次各统筹区在门诊慢特病报销政策、报销规定上差异较大，有的按照住院标准进行报销，有的另行制定报销标准。除此之外，各地在起付标准、报销比例及最高限额上也不同，这些规则的不统一，直接决定了异地直接结算的复杂性和难易程度。

跨省异地就医直接结算涉及环节较多，容易发生信息拥堵，造成结算“卡壳”。一般来说，一笔直接结算要涉及就医地医药机构、就医地省市两级经办机构、国家异地结算平台、参保省经办机构和参保地经办机构。不同于异地住院是先结算后传明细，门诊是结算和明细同时上传，对系统的要求更高。同时，门诊结算由参保地根据费用明细计算费用大类金额，在发生退费等情况时，也必须返回参保地重新计算，这些都会降低直接结算的速度和成功率。

那么，如何打通这些堵点和痛点？笔者认为，第一是标准化跨省异地就医经办管理模式，统一操作规程等，破除各自为政。同时，借助移动互联网技术和相关应用，提高医保经办管理水平，优化医保公共服务。第二，加快信息化建设，不断完善异地就医结算系统，对于已实现联网的，加快政策落地，满足大规模流动人口，特别是新业态灵活就业人员对跨省异地门诊增长的需求。第三，考虑到各地门诊慢特病已被统筹基金所覆盖，而普通门诊既有统筹基金支付的，也有不予支付的。下一步，应尽快完善门诊统筹制度，统一普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病等多项门诊报销政策，消除统筹区内政策差异导致的报销规则差异。第四，为减轻各统筹区医保基金管理压力，同时为其他医保政策改革留有空间，探索推进基本医保省级统筹，解决部分区域分割、城乡分割导致的异地结算难问题。

需要再次强调的是，跨省异地就医直接结算中目前出现的问题只是阶段性的、暂时性的。随着门诊保障共济制度改革的落地，医疗保障待遇清单制度的出台，全国医保用药和编码标准的统一，基本医保省级统筹工作的开展，以及全国统一的医保信息平台的部署等，上述问题将会随之迎刃而解。

（作者：朱凤梅，系中国社会科学院经济研究所助理研究员）