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非酒精性脂肪性肝病更名背后是医学界加深了对疾病的理解。
目前，我国有将近1/5的人被肝病所困扰。并且随着人们生活水平的提升，与代谢功能密切相关的非酒精性脂肪性肝病已成为21世纪全球第一大慢性肝病。
但是，由于非酒精性脂肪性肝炎的诊断至今仍需依赖肝活组织检查，缺乏诊断的其他“肯定性”诊断标准，而且，目前没有相应的特效药物，严重影响了疾病的日常诊疗。代谢相关脂肪性肝病新定义的国际专家共识声明将“非酒精性脂肪性肝病”更名为“代谢相关脂肪性肝病”，其诊断标准和酒精无关，可用于任何临床场景。
到底这一划时代的更新会给临床诊治带来什么样的改变呢？“医学界”邀请上海交通大学医学院附属仁济医院茅益民教授对此进行了详细的解读。
“非酒精性脂肪肝”更名为
“代谢性相关脂肪性肝病”的必然性
非酒精性脂肪性肝病 （Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD） 更名为代谢相关脂肪性肝病 （Metabolic-dysfunction-associatedfatty liver disease，MAFLD） ，从疾病的英文缩写名称来看，只是改变了一个字母，但却是对疾病更精准认知迈出的一大步。
人类第一次认知脂肪肝是在1844年，与酒精有关。当时，在基于尸检人群的研究中发现，部分患者的肝脏有过多的脂肪沉积，“Fatty Live r（脂肪肝） ”这个术语第一次被人类描述，后来的调查发现，这些肝脏过多脂肪沉积的逝者，生前都有长期大量饮酒史。因此，人们意识到：长期大量饮酒可能会导致脂肪肝。
之后，越来越多来自于尸检和临床的相关研究发现，在一些无饮酒史的人群中，肝脏也会有过多的脂肪沉积，成为脂肪肝。而且，这类的脂肪肝越来越多见。
由于脂肪肝形成的病因不同，其自然史和预后也不尽相同，因此，为了区分酒精引起的脂肪肝，美国妙佑诊所 （原梅奥诊所） 的Jurgen Ludwig等人提出了一个新的命名——NAFLD。
NAFLD这个术语，从内涵上讲，是排除了酒精因素外，包括了其他所有病因所导致的脂肪肝。在NAFLD的所有人群中，伴有糖尿病、肥胖和其他代谢紊乱的脂肪性肝病，即MAFLD，占了绝大部分，约90%以上。此外，目前已知导致脂肪肝的其他病因，如某些药物、病毒感染 （尤其是基因3型的丙型肝炎病毒感染） 、以及一些目前暂未明确可导致脂肪肝的因素，按照这样的定义，也归类在NAFLD中。因此，NAFLD这个术语是个大杂烩，包含了除酒精因素外，导致脂肪肝的其他所有病因。
因此，在NAFLD范畴中，此次更名，对更精准的定义由代谢紊乱导致的脂肪肝，进一步推进对MAFLD的认知，以便临床更好的管理MAFLD患者，都具有非常重要的意义。
MAFLD更名，
诊断标准有哪些新变化？
对临床实践而言，此次更名，带来的最大的改变是关于诊断。
按照原来的定义，建立临床诊断时，首先就是要排除酒精因素引起的脂肪肝，是一种排除性的诊断策略。现在更名后，就不需要排除酒精的因素了，只要脂肪肝患者同时伴随代谢紊乱的证据，就可直接独立诊断。
根据2020年亚太肝脏MAFLD临床诊治指南中诊断标准：
MAFLD的诊断应基于肝脏脂肪变性（肝活检组织学、影像学或血液生物标志物检查），同时满足以下三项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。
图1 MAFLD诊断流程
因此，对于超重/肥胖或糖尿病的患者，只要发现脂肪肝，就可以做出MAFLD的诊断。
对于体型比较瘦的脂肪肝患者，如果同时伴随着两项以上的代谢异常，比如腹型肥胖、高血压或者糖代谢异常，临床上也可以诊断为MAFLD。
MAFLD治疗新方案，选择需谨慎！
部分指南推荐MAFLD可用二甲双胍和他汀类药物来治疗。这其实是基于纠正MAFLD患者同时伴随的相关 （糖） 代谢紊乱，或降低MAFLD患者的心脑血管事件风险，而采取的治疗方案。至于二甲双胍和他汀类药物本身是否能阻止肝脏病变进展，目前证据不充分，还需要更多的研究。
对于伴随糖尿病的MAFLD患者，二甲双胍作为2型糖尿病（T2DM）一线首选治疗的基石药物，可以用于治疗这类患者，以纠正糖代谢紊乱；对于已有动脉硬化证据或动脉硬化进程已启动，且低密度脂蛋白显著升高的MAFLD患者，这类患者发生心脑血管事件的风险会大大增加，应用他汀类药物可以降低心脑血管事件的发生风险。
目前，针对疾病中具有较高肝脏病变进展风险的脂肪性肝炎或伴显著肝纤维化患者，一系列的新药还正在临床试验中，以阻止肝脏病变的进一步进展。
给临床医生的3个建议
Q:
如果脂肪肝患者有代谢相关因素存在，同时有长期大量的饮酒史，怎么诊断？
A:
根据MAFLD的定义，无论有没有饮酒史，只要患者存在相关代谢紊乱的证据，都可以诊断为MAFLD。如饮酒量和年限，同时也达到酒精性肝病诊断标准，那么，这类患者的诊断应该为MAFLD合并酒精性肝病。
Q:
临床上的一个脂肪肝患者，没有饮酒，没有代谢异常的风险因素，其他的因素也已经排除，怎么诊断？
A:
对于这类患者，首先要排除引起脂肪肝的其他可能病因，如是否有服用可导致脂肪肝的可疑药物，是否存在病毒感染等。
如果已经排除了其他病因，对这类患者应进行定期随访、监测，观察患者是否在随访期间出现相应的代谢紊乱证据，如糖尿病等，一旦出现，即可诊断MAFLD。
这种情况，在临床上还是比较常见的，脂肪肝患者首诊时没有任何代谢紊乱的证据，但在长期的随访中逐步出现一种或多种代谢综合征组份。因此，根据更名后的指南，我们尚无法对这些患者在首诊时就给出MAFLD的诊断，其诊断的建立依赖于后续随访中出现的代谢紊乱证据。如何在首诊时界定这类患者，也是目前的一个临床困惑。
Q:
MAFLD患者如果合并其他的肝脏疾病，要如何治疗？
A:
MAFLD与其他肝病经常合并存在，指南明确提出，MAFLD合并其他肝炎治疗上应参考相应疾病指南的推荐意见。
3月18日全国爱肝日，
给MAFLD患者的建议
脂肪肝和其他的肝病不一样，它的病变不仅在肝脏，还会有一系列肝外并发症，比如糖尿病、高血压、高血脂这些常见的代谢综合征，早发现、早干预能有效改善患者的结局。因此，一旦体检发现脂肪肝就应该及时去医院就诊、评估。
治疗上，定期锻炼、控制饮食也是治疗方案的重要部分，有助于控制脂肪肝的肝脏疾病和肝脏以外并发症的发展。
专家简介
茅益民 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科主任医师
上海市脂肪性肝病诊治研究中心主任
国际医学科学理事会（CIOMS）DILI国际工作组成员
欧洲DILI前瞻队列国际协作组成员
美国肝病学会国际委员
中华肝病学会药物性肝病学组组长
中国毒理学会临床毒理分会副主任委员
中华医学会肝病分会全国委员
上海医学会肝病专科分会前任主任委员
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：一川
本文审核：茅益民教授
责任编辑：XU
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