标本脂、溶血对临床生化项目的干扰和处理办法

作者 | 耿丽霞

单位 | 河北工程大学附属医院检验科

脂血对生化项目的影响和处理

脂血症是血液中存在异常高浓度的脂蛋白,导致血清样品出现不同程度的混浊。脂蛋白中乳糜微粒(CM)的和极低密度脂蛋白(VLDL)的体积大悬浮在标本中,会导致标本产生混浊或形成看起来像牛奶的混悬液,进而对其临床生化的结果造成一定的干扰。

而脂蛋白中较小的颗粒——小VLDL、低密度脂蛋白(LDLs)和高密度脂蛋白(HDLs)对临床生化项目的影响较小。仪器制造商和生化试剂的厂家虽针对不同的试剂会提供关于乳糜对检验项目产生干扰的说明,但却没有指出乳糜程度与结果改变的相关性。

专业机构也没有关于脂血样本对检测结果干扰十分准确的参考资料。这就要求检验工作者在临床生化标本检测中,了解高脂血标本对其干扰检测的机理和消除干扰的方法,避免发出与临床不符的检测报告,给临床医师造成误诊。

01

生化标本常见脂血的原因有

1、标本采集前禁食时间不足。

2、患者本身因素:患有糖尿病和胰腺炎等疾病或某些生活习惯的患者的脂血症发病率也会升高。比如:生酮饮食和酗酒。

3、医源性原因,例如在药物过量和全肠外营养中使用脂肪乳治疗,以及包括类固醇、抗病毒药物和丙泊酚等药物。

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脂血干扰生化标本检测的机理

1、脂血造成的浑浊会在比色测定时引起光线散射,最常见的是改变样品的光吸收特性。在整个可见光谱范围内,脂蛋白的光散射均可发生并随着波长的减小而增加。因此,涉及较低波长分光光度读数的方法受到的影响最大。尤其利用340nm处的吸光度变化而测定的结果,如果标本存在脂血症,这些项目读数过程会变模糊。比如天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和磷(P)等。

2、基于比浊法测试的项目,因样品的光散射特性的变化而受到影响。比如前白蛋白(PA)和载脂蛋白B(AproB)等。

3、由于脂蛋白的“占位”效应,会造成电解质检测结果偏低。

4、由于脂蛋白的“吸附”效应,会造成一部分检测物难以被检测到。

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脂血标本的处理方式

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美国临床和实验室标准协会(CLSI)推荐使用超速离心处理血脂样本。常规离心后的血清加盖密封,使用超速离心机,促使CM层分离出,然后吸下层清液再行生化项目的测定。而超速离心对于一些实验室来说仍然不太现实。因此,一些实验室使用台式微型高速离心机来代替超速离心机。

尽管高速离心在降低甘油三酯浓度方面效果较差,但足以去除较大脂蛋白并能够分析某些项目;如果脂血症主要是由尺寸较小的VLDL颗粒引起的,高速离心则效果不佳,必须重复几次才能获得清晰的血清。

经高速离心后吸取下层清液测定,使脂血对丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总蛋白(TP)、磷(P)、前白蛋白(PA)和载脂蛋白B(AproB)等干扰得到明显纠正。

高速离心后的下层清液必然导致甘油三酯(TG)和总胆固醇(TC)减少,特别是TG浓度会明显下降,因此,此法不宜对这2项血脂指标进行测定。下图1是一例脂血标本离心前测定生化项目的结果截图。图2是用高速离心机转速为13000r/min,离心20min后取下清液测定生化项目的结果截图。

图1

图2

图1的TP为97.2、P为3.66明显高于图2的TP为85.4、P为1.62,图1的PA为5.6、AproB为0、sd-LDL为0.458明显低于图2 PA为402.4、AproB为0.820、sd-LDL为1.833。图1和图2 ALT、AST等没有明显变化,这可能与标本脂血程度有关。

显然高速离心后取下清液测定的结果符合临床实际结果。而TG和CHO却不能按高速离心后取下清液测定的结果审核,应该按离心前测定的结果审核。下面以PA为例,从PA的反应曲线上可以看出脂血对它的干扰。

高速离心前PA的反应曲线如图3所示:

图3

高速离心后的反应曲线如图4所示:

图4

非脂血的标本PA的反应曲线如图5所示:

图5

显而易见,图3的PA反应曲线受到脂血的干扰,而图4的PA反应曲线与无脂血的PA反应曲线相符合,从其反应曲线可以看出已经消除脂血的干扰。

2

化学试剂方法去除样本血脂,无需使用额外仪器即可有效去除脂质,例如美国一家公司生产的Lipoclear,一种非离子环糊精(StatSpin,Norwood,Massachusetts,USA)。然而,这些试剂由于稀释或可能直接干扰某些测试而导致样品基质发生显著变化。

此种方法对于脂溶性代谢产物分析并不合适,因为在沉淀过程中会耗尽样品中的分析物。脂质清除剂乙醚,属于不溶于水的有机溶剂,采用该种方法可提取出血脂,进而减少或排除脂血对ALT、AST和TP等检验指标造成的干扰,却不能排除对ALB、GGT、LDH、BUN、GLU、Ca等指标的干扰。

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血清稀释是另外一种可行的降低脂血症干扰的方法,但稀释倍数受到测量程序分析能力的限制。若脂血太严重,不得不加大稀释倍数,从而会引起稀释误差,造成结果不准确。

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通过样品空白降低脂血干扰,分两步实现,首先将样品与样品稀释剂(“样品空白”)混合,然后读取吸光度读数。随后加入触发试剂,使反应继续进行,并读取第二个吸光度读数。这两个读数之间的差值用于确定最终结果。

以上4种处理方式均能有效消除脂血对标本检测的干扰。但在日常实际工作中,由于方法2和方法3的局限性,方法4的繁琐性,并不适用于大批量临床常规生化检测工作。使用转速为13000r/min的高速离心机,离心20min后取下清液测定,能很好的消除脂血标本的干扰,得到较理想结果,能够满足临床需要。仍需要在报告单上注明该标本为脂血标本。

溶血对生化项目的影响和处理

有关生化项目溶血标本的问题，耿老师2月27日在检验医学微信公众号已经有过推文详解，现摘录在这里：

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为什么溶血标本会被拒收?

标本溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素。溶血后对多数的生化反应会产生影响,导致检验结果不准确,不能客观真实地反映患者当时的身体状况。

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生化哪些项目会受影响和其影响机理?

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结果偏高的项目

(1)天冬氨酸氨基转移酶(AST): 红细胞内的AST含量比血浆中的AST高出近40倍,故溶血时AST可升高。

(2)丙氨酸氨基转移酶(ALT):红细胞中的ALT比血浆中的含量要多7倍左右,因此,溶血后ALT也可上升,对比AST可知,溶血对该指标的影响较小。

(3)乳酸脱氢酶(LDH)和α-氢丁酸脱羧酶(α-HBDH):红细胞内LDH含量较血清中LDH高180倍,即使较小的溶血都会导致结果偏高。LDH活力基本通过α-HBDH体现,溶血时二者会同步升高。

(4)磷酸肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK—MB):红细胞存在腺苷酸激醇(AK)对三磷酸肌酸和二磷酸腺苷(ADP)生成肌酸和三磷酸腺苷(ATP)的反应有催化效应,在反应过程中生成的ATP会增加CK活性,进而引起结果偏高。同样同工酶CK—MB也会升高。

(5)钾(K):红细胞中钾离子的浓度比血浆中高30多倍,溶血后K会升高很明显。

(6)总蛋白(TP):一般选择双缩脲法来测定,测量的主波长为540nm。血红蛋白的吸收峰在555nm处。当红细胞发生溶血破裂后,很多血红蛋白会进入到血清中,从而引起测量值偏高。

(7)胆碱酯酶(CHE):溶血时在红细胞内的真性CHE逸出,致使测定血清的CHE结果假性增高。

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结果偏低的项目

(1)γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT):当标本溶血时,会引起γ-GT活性下降,从而引起测定结果下降。

(2)碱性磷酸酶(ALP):同样标本溶血将导致ALP活性下降,造成假性ALP水平降低。

(3)血糖(GLU):为标本溶血后血清被稀释以及红细胞破裂后释放的还原性辅酶中和了反应过程中部分中间产物 H2O2,使得反应的最终产物醌式染料的浓度降低,两方面影响因素综合导致Glu测定值偏低。

图1为患者标本溶血的化验结果,图2为同一患者当天发现标本溶血后重新抽血,未发生溶血的标本的化验结果。由以下两张图片可以看出溶血前后AST、LDH、α-HBDH、CK、CK—MB、TP和CHE均明显升高,K和ALT未发现明显升高,ALP和γ-GT没有明显变化。这可能与标本溶血程度有关。

图1

图2

标本溶血影响生化反应项目机理同时存在并可相互作用,而使受影响的检验项目更为复杂化,因此,严控标本溶血是保证检验质量的重要方面。

03

怎样避免标本溶血?

获得一个非溶血的样本是由很多因素共同决定的。收集标本时尽可能让血液从血管到试管顺畅流动。用注射器抽血时应用很小的力使血液吸到针筒中。注射器的针头合适时,注射器活塞轻轻向后拉可以控制血液缓慢流入针筒。注射器向试管注入血液时也是相同的过程。真空采血管因维持合适的压力,较注射器采血要好。除此之外还应掌握标本的运输、保存、离心、分离上清的条件和方法。

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生化标本常见溶血的原因有:

1、注射器或容器内不干净。

2、抽血时使用的针头过小、抽血用力过大、较长时间地使用止血带、产生过多的泡沫。扎止血带时不宜过紧,且不能超过1分钟。

3、抽血后未取下针头直接将血液注入容器内。

4、离心时玻璃管破碎等等。

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实验室如何检验样本是否溶血?

目前的检测条件下,全自动生化分析仪可以快速可靠地自动检测溶血指标,通过样本的溶血指数确定溶血程度,并把检测的结果传输到LIS系统。

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溶血到什么时候才算溶血?我们怎么处理?

生化试剂的厂家针对不同的试剂会提供关于血红蛋白浓度对检验项目产生干扰的说明,但却没有指出溢出的血红蛋白量与结果改变的相关性。这就需要我们在实际工作中,除非万不得已,尽量不要采用溶血标本。如果非用不可,也必须在报告单上注明标本溶血,并标示溶血程度并做好和临床医生之间的沟通。

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并不是所有的溶血标本都拒收

直接拒收溶血样本时,一定要谨慎,因为有些溶血不是由于人为原因造成的体外溶血,而是由患者本身疾病造成体内溶血。比如遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏症、地中海贫血/海洋性贫血、自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿病人的血会出现体内溶血。这样的患者也需要做生化检查,我们要和临床医生充分沟通好,在化验单上标明溶血程度并发出检验报告。

参考文献

[1]彭华,戴盛明 .高脂血标本对临床检验项目的干扰及消除.国际检验医学杂志,2010年10月第31卷第10期·1140-1141·

[2]王韶华.高脂血标本对临床检验项目的干扰及消除方法Journalof Mathematical Medicine Vol.32 No.1 2019 文章编号:1004-4337(2019)01-0044-02

[3]蔡丽君,陈凤平.消除血浆高脂血标本对生化项目测定结果干扰的方法研究.现代医药卫生2016年6月第32卷第12期·1883-1885·

[4]临床生化检验脂血干扰的系统评价与处理建议.检验医学园地2022-01-14

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼