2020年10月，国家医保局在全国71个城市启动DIP（按病种分值付费）试点，并在2021年底前全部实现实际付费。广东省广州市作为最早实施DIP付费方式改革的城市之一，在医院医保管理方面积累了丰富的经验。从本期开始，健康报陆续邀请广州市医院管理者及业内专家，分享DIP改革的经验与思考。
实施DIP（基于大数据的按病种分值）付费3年多来，我们深刻体会到：DIP支付机制的设计和维护离不开医院的深度参与。医院充分发挥专业优势，通过提供优质的病案数据、专业的病种入组建议等，用好规则调整过程中的“话语权”，不仅是医院获得合理补偿的需要，更是确保DIP支付机制正常运转的必要条件。
01
支撑病种分值库动态调整
病种组合及病种组分值作为医保按DIP付费的基础，是医院开展院内医保精细化管理和医保控费的关键，也是临床科室在实际诊疗过程中有效落实医保政策的基础。
如果病种分值过低，医务人员劳动价值就无法得到合理体现，工作积极性会受到打击，新业务、新技术的开展也会受到抑制；如果病种分值过高，则会造成医疗资源浪费，同时会影响医保部门与医院在年度清算时对考核指标和特殊病例分值的确定，进而影响医院最终的清算结果。
2018年，广州市借助大数据优势，调取2015-2017年全市住院病案首页数据，在对疾病第一诊断及主要手术操作自然组合的基础上，筛选病例数多、费用稳定的病种组纳入核心病种，形成了首版病种分值库，共有12030个病种组合。同时，广州市根据各病种组3年次均费用与基准病种次均费用的比值，生成相应的病种分值。
试点运行2年后，病种分组的不合理与分值存在的偏差逐渐凸显出来，客观上需要动态调整。广州市各医院积极配合医保部门，收集DIP支付中发现的分值不合理问题，提供优质的首页数据，并对实际运行中发现的特殊数据展开分析。
广州市医保部门综合基金运行情况和各医院的意见建议，出台第二版病种分值库，共计11420个病种组合。相较于首版病种分值库，新版病种分值库新增1134个病种组合，删除1744个病种组合；调整497个病种组合的分值，其中313个病种组合的分值增加，184个病种组合的分值降低。
2021年，广东省病案首页启用国临版编码，广州市因此出台第三版病种分值库，共12987个病种组合。相较于第二版，第三版分值增加的病种组合有383个，分值降低的病种组合有366个。
可见，对DIP病种分值库进行动态调整，是不断修正DIP支付效果、维持DIP付费在合理区间运行的重要手段，而病种分值库的动态调整，需要各医院提供数据和专业支撑。
02
为权重系数设置出谋划策
DIP付费政策在日常诊疗中淡化了定额的概念，医院只有在医保年度清算时，才能知道当年度医院医保完成情况。在DIP改革中，广州市所有医疗机构在同一个病种分值库的基础上运行，对参保人、对医院都体现了基本公平。而不同级别医疗机构在实际运行中必然存在较大差异，因此广州市设置权重系数对这种差异进行补偿，进一步体现公平。
广州DIP清算权重系数由基本权重系数和加成权重系数组成。其中，基本权重系数根据医院级别设定，以引导分级诊疗；加成权重系数细分为CMI加成系数、老年患者比例加成系数、分级管理等级评定加成系数、“登峰计划”定点医疗机构加成系数、重点专科加成系数等，最高加成达17.5个百分点，以调节不同医疗服务成本付出，进一步降低医院之间的差异。
在DIP改革中，医院逐步认识到权重系数在清算过程中的重要作用。为充分发挥权重系数的调节作用，医院积极配合医保部门，从医疗卫生技术发展、医院发展定位、合理诊疗需求等各方面出谋划策，进一步优化广州DIP改革。针对各医院反映的突出问题，2019年，医保部门新增儿童患者比例加成系数、扣减权重系数；2021年进一步完善规则，制定辅助分型病例分值确定方法和特殊病例分值确定方法，客观确定医院收治每一例病例的资源消耗；在年度清算中坚持“结余留用、超支合理分摊”原则，并提高费用超额的补偿额度，由超额10%以内部分补偿提高到超额15%以内部分补偿。
DIP付费机制的这些“变量”与医保支付结果息息相关，这就要求医院不仅要了解政策，更要真正参与政策制定过程。在这个过程中，医院逐渐从被动接受政策转为主动参与政策制定，为医保部门提供了重要的决策依据，最终实现医、保、患三方共赢。
03
建立良好协商谈判机制
临床诊疗活动具有高度的复杂性和专业性。医院作为医疗服务的提供者，是医疗数据产生的源头，同时对制度设计的合理性也更敏感。医保部门与医院建立良好的协商机制，是医保政策制定与有效执行的重要保障。只有双方各取所长，才能实现宏观治理与微观管理的有机融合。DIP付费机制决定其具有动态调整的内在需要，这为医保部门和医院提供了沟通协商的契机。
医院能否为医保政策制订提供有力的专业支撑，也是对医院管理水平的考验。医院医保管理部门要会同医院其他相关管理部门充分展开调研，实时掌握和分析医院经济运行数据，及时向医保部门反映临床发现的实际问题，并提出有效的建议案。
例如，在发现病种组合与临床实际不相符的情况后，我院开展调研，排除就诊病例个体差异和医生主观因素，综合不同临床科室的实际，研判病例入组和费用核算情况。在充分梳理汇总数据资料和临床诊疗意见的基础上，我院向广州市医保部门提供了详细的建议案。
2020年，我院组织神经内科、神经外科以及病案编码方面的专家，对2020年广州病种库中脑血管相关病种进行研究分析，提出病种新增和分值调整组合建议案200余份。医保部门经过研究，采纳了其中部分建议案，极大鼓舞了临床科室参与医保管理的热情，显著提升了医院医保管理水平。
本专题由健康报与广东省医院协会医院医保管理专委会联合策划
文：南方医科大学南方医院医保处 熊美凤 李沛
编辑：杨真宇 姜天一
审核：徐秉楠 闫龑
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