最近电梯行业突然又关心起广东湛江“5·23”电梯冲顶事故的调查结果了，调查报告是2021年8月14日就形成 了，不知道相关部门为什么一直没有网上公开，鉴于大家对此事故的谨慎态度，我们把此次事故调查报告的重点技术部分，分享给大家。
电梯情况：
曳引驱动乘客电梯，2014年6月3日制造，1000kg载重, 2m/s速度，32层站，提升高度100.1m。
设备损坏情况：
电梯被严重损坏，机房楼板与井道开孔处台阶有明显裂纹，轿门、轿厢有撞击凹痕，制动器弹簧螺栓、限速器张紧轮、缓冲装置完全损坏。
事故发生过程：
2021年5月23日19时34分30秒张某某独自从负2层进入7栋B座2号电梯,按下6楼选层按钮;轿门完全关闭，电梯向上运行。19时34分54秒轿门开启微小间隙随后立即关闭，按钮显示消失;张某某发现电梯异常，尝试按各楼层按钮，电梯按钮不响应，同时拨打维保单位电话、亲友电话求助。19时44分，张某某亲友到小区监控室求助，监控员通知电梯维保人员救援。19时54分，维保人员小A在一楼听见轿厢内的求救声，于是用三角锁匙打开一楼厅门，未看见轿厢，只见电梯随行电缆向上运动并听钢丝绳运动声响，关上厅门约十几秒后听见轿厢冲顶的巨响。
应急救援情况：
电梯轿厢冲顶后，维保人员小A、小B无法救援。20时10分，张某某亲友及物业公司先后报110、119和120救援。社区民警、消防人员、湛江某机电设备安装有限公司技术负责人、湛江市某电梯工程有限公司维保经理先后到场救援。21时30分，消防人员救出张某某，医护人员实施抢救。22时，医护人员证实张某某死亡。接到事故报告后，湛江市、赤坎区市场监督管理局迅速赶赴现场处置，查封设备和技术资料。
本次事故技术分析原因是：
①电梯主机制动器两组独立机械制动部件的一组断电时柱塞被制动臂顶杆螺栓顶至行程终点，摩擦副存在间隙，该组制动部件制动力丧失，且通电时制动臂不动作;
②另一组制动部件弹簧螺栓因发生疲劳断裂，该组制动部件制动力也丧失。
③该电梯配置了两个制动部件的动作监测开关，但监测功能均处于无效状态，无法验证任一组制动部件正确提起(或释放)动作，也就无法在弹簧螺栓断裂之前监测到另一组制动部件已经不动作，使电梯停止运行。
④该电梯的封星保护功能因封星接触器被颠倒安装而失效，永磁同步电动机无法限制轿厢的溜车速度。救援人员在打开厅门时，门锁回路断开，电梯脱离自动控制系统控制，在对重重力差作用下，轿厢上行超速并撞击井道顶部，使乘客从轿厢地面抛向顶部再跌落，最终导致乘客死亡。
事故原因
1、事故的直接原因:
维保人员小A、小B未按照技术规范(TSGT5002-2017)中半月维保项目中的“制动器间隙，季度维保项目的“制动衬”，半年维保项目中的“制动器动作状态监测装置”“控制柜内各接线端子”和年度维保项目中的“控制柜接触器、继电器触点”“制动器铁芯(柱塞)”、“制动器制动能力”、“上行超速保护装置动作试验”等项目要求对电梯实施定期保养，维护保养不到位及虚假维保。未发现事故电梯存在制动器动作状态监测装置失效、制动器顶杆螺栓间隙调整不当、控制柜封星接触器错接失效等严重安全隐患。
2、事故的间接原因:
该事故电梯采用的弹簧螺栓是在事故前发生疲劳断裂。
维保公司管理混乱，未落实电梯维保单位责任，未在维护保养结束前对维护保养质量进行复核，未发现和纠正维保作业不规范的行为以及电梯存在的严重安全隐患。
物业服务公司未落实电梯使用管理人首负责任，对电梯维护保养工作监督不到位和电梯使用日常检查不到位。
事故性质：
调查组认定，这是一起电梯维护保养不到位、使用管理不善、电梯弹簧螺栓疲劳断裂引发的特种设备一般责任事故。
PS：本文中公司名字和维保工名字本平台均做了模糊化处理。详细完整版后期有机会再刊发。
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