福州实行医保新政！起付线下降！报销比例大幅提高

N海都全媒体记者 李琪 林宝珍

近日，记者从福州市医保局获悉，为进一步深化医疗保障制度改革，加大职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊保障力度，根据全省统一部署，福州市政府办公厅日前出台《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》。

普通门诊起付线降至800元

该办法将从今年3月1日起正式施行

新政较以往有几个比较明显的变化

一、调整个人账户划拨。在职职工个人缴纳的2%继续划入个人账户；单位缴纳划入个人账户的部分自2022年3月起减半划入，2023年底后不再划入个人账户，全部计入统筹基金。退休人员2022年3月起按本人养老金的3.5%划入个人账户，2023年底后改为按改革当年基本养老金平均水平的2.5%定额划入。

二、提高普通门诊待遇。福州市职工医保普通门诊起付标准由1500元降低为800元，年度最高支付限额由10000元提高至20000元，在职人员统筹基金支付比例由60%提高至75%、退休人员由70%提高至80%。同时，为了更好地促进分级诊疗制度的建立，职工医保普通门诊待遇适当向基层医疗机构倾斜，在基层医疗机构就诊的报销增加10个百分点，在职职工和退休职工报销比例分别达到85%、90%。在医保定点的基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。

三、提高门诊特殊病种待遇。规范门诊特殊病种种类，统一设置29个门诊特殊病种。最高支付限额方面，除高血压、糖尿病由4500元提高至6000元外，类风湿性关节炎等5个病种由4000-8000元提高到与住院合并计算。其余特殊病种保持不变，支付比例保持不变。

福州市为什么要实施

职工基本医疗保险门诊共济保障机制？

据介绍，我国的职工基本医疗保险制度是按照“统筹基金管住院，个人账户管门诊”的初衷设定的，其中，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出，个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出。但随着医保政策的调整，以及群众医疗需求的不断提高，个人账户的局限性逐步凸显，减轻门诊负担效果不明显。此次改革的目的就在于推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，减少个人账户划拨，增加的统筹基金用于建立和完善普通门诊统筹，提高职工医保门诊共济保障水平，增加医保基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用的负担。

有市民担心

改革后的个人账户会减少

影响待遇

确实是这样的吗？

福州市医保局相关人士表示，福州市关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要政策安排是通过“一降一升”功能转换，“一降”即降低个人账户划拨，“一升”即提升门诊待遇水平，完善职工医保门诊共济保障机制。

一是降低个人账户划拨。在职人员个人账户，由原来按单位和个人缴费共同划入，改为仅由个人缴费划入，个人缴费标准不变；退休人员个人账户，由原来按个人退休金的一定比例划入，改为按定额划入，标准为各统筹区实施改革当年平均养老金的2.5%。

二是提升门诊待遇水平。通过降低普通门诊起付线、提高报销比例和封顶线等提高门诊待遇，福州市职工医保起付标准应由1500元调整为800元，年度最高支付限额应由10000元调整为20000元，在职人员统筹基金支付比例应由60%调整为75%、退休人员由70%调整为80%，基层医疗机构由增加5个百分点调整为增加10个百分点进行支付。

应该说，个人缴费部分都划入个人账户，仍然归个人所有，权益没变；单位缴费部分都划入统筹基金，不再划入个人账户，回归医保统筹基金。它带来最直观的好处就是门诊待遇水平提高了，以后市民门诊看病医保可以报销更多。如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那就没有共济保障作用，而且仅靠个人积累是有限的，社会积累才能更大范围地解决大家的治疗需求。减少了部分并不意味着你的保障会损失，而是放到了统筹基金的大池子里。