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别小瞧“忽视”这件事！
美国国立卫生研究院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS） 评分中，对“忽视”症状的评分列于最后一项。可别小瞧“忽视”这项评分，其背后可是大有学问。2022年国际卒中大会 （ISC 2022） 上，Dawn Mayer副教授详解讲述了“忽视”评分的概念、病理生理学机制和评分细则。看看你是否也存在一些忽视之处呢？
您对“忽视”的理解真的正确吗？
忽视 （neglect） 是一类临床症状的总称，表现为一种注意力障碍，患者无法定位、报告或响应位于大脑病灶对侧空间的刺激。例如，右侧大脑损伤导致的忽视，患者将无法注意左侧的刺激，或对左侧的刺激没有反应。图1展示了几类有左侧忽视症状的患者进行的小测试。
图1左侧忽视症状的患者测试结果（讲者PPT）
A患者画图只描画右侧；B患者画钟只画右侧；C患者只能圈出右侧的目标；D请患者将记号标记到中间位置，患者标记偏右；E患者只向右侧填充。
忽视通常表现为两种类型：
（1）半侧空间忽视：患者对病灶对侧的空间的忽视，可以表现为视觉、触觉、听觉、嗅觉忽视。
（2）对消症 （extinction） ：单侧逐一刺激患者，患者可以感知到，但双侧同时给予刺激时，患者只能感受到一侧刺激。
因此当我们使用“忽视”一词时，我们应当了解忽视是一种现象，要清楚其背后代表的具体临床表现是哪种类型。
尽管在其他神经科疾病中也能见到忽视症状，但忽视症状最常见于一侧大脑半球卒中。并且右侧大脑中动脉病变导致的卒中忽视发生频率更高。右侧大脑中动脉卒中患者大约50%-80%的在急性期可以见到忽视症状，高达50%的患者在卒中后6个月可以见到。
因此在卒中患者整个康复过程中，均应注意对这一症状的跟踪检查。尽管忽视症状主要与皮层的病损有关，一般认为与顶叶病损有关，实际上颞叶、额叶病损也可以见到。
“忽视”的解剖学和病理生理学机制
忽视是一组异质性的症状，产生忽视的确切解剖学部位仍有争论。通过神经影像学研究，目前可以了解到忽视症状的产生可能不只与一个解剖部位有关，而是可能与注意相关的脑网络功能破坏有关。
研究显示，有忽视症状的患者，大脑双侧半球之间存在脑网络不平衡，右侧大脑半球卒中后，左侧半球过度激活，导致患者的注意和眼球运动偏向右侧，从而在临床上表现为对左侧空间的忽视。
那么有哪些脑网络参与到这一病理生理过程中呢？主要有两大网络，即背侧注意网络 （dorsal attentional network,DAN） 和腹侧注意网络 （ventral attentional network,VAN）（图2） 。
DAN在双侧大脑半球分布，对于空间注意十分关键。例如身体是站立的还是躺下的？哪边是左，哪边是右？DAN使得个体决定应该将注意力放在哪个空间位置。
VAN主要分布于右侧大脑半球，这也是忽视多发生于右侧大脑半球病损的原因。VAN对于维持注意和警觉，注意再定向有重要作用。
两大脑网络均是忽视症状产生的基础。DAN决定了空间注意；右侧大脑半球病变，患者可以对左侧刺激产生短暂的注意，但这种刺激无法维持，即说明了VAN的注意维持作用。此外，这两大网络也是对忽视患者进行康复锻炼克服忽视症状的基础。
图2 DAN和VAN（讲者PPT）
NIHSS评分中“忽视”评分详解
首先需要明确，NIHSS评分重要的一点是，对看到的进行评分（You score what you see），而无需进行推测（You don't have to make inferences），从而保证评分的一致性。
NIHSS评分中对忽视的评分，如果患者昏迷 （第1a项意识水平3分） ，无法进行忽视检查，则忽视项评分2分。
如果患者能配合检查，则记录你所看到的。
如果患者有严重的偏身忽视，例如在房间走只看右侧而从来不看左侧，不注意左侧的任何事物，例如给患者看他的左手，而患者认为者不是他本人的手，则评2分。
0分表示完全正常。
患者的症状和检查在0和2分之间，则评1分。
可以采用双侧同时刺激 （double simultaneous stimulation） 对忽视进行检查，进一步给出NIHSS评分中的忽视评分。
双侧同时刺激包括触觉、视觉、听觉、空间觉刺激。以触觉检查为例，请患者闭上双眼，分别从左侧、右侧、双侧同时给予患者触觉刺激，并让患者说出刺激来自哪一侧。
另外，视野缺损可能与视觉忽视混淆，两者的病理生理学机制完全不同。
视野缺损的病理生理学机制是视觉通路的损害，而视觉忽视则是患者与注意有关的脑网络功能损害。
视野缺损遵循不过垂直中线的原则，但视觉忽视不遵循此原则，主要表现为症状有空间梯度。
检查时需注意患者是否存在视觉缺损，忽视症状可以联合触觉、听觉等刺激综合判断。
表1 NIHSS中忽视评分
看了今天的推送，希望大家在今后的临床工作中，对“忽视”这项放于NIHSS评分最后的评分，切莫忽视呀。
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：ISC会议记录组
本文审核：李土明 副主任医师
责任编辑：陆离先生
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