当肌酐超过300,进入肾功能第4期/肾衰竭期,肾科医生几乎面临无药可医的局面,于是白白地看着肾功能逐步消逝,勉力控制各种并发症,能拖多久是多久。
为什么“无药可医”?
目前,可恢复、阻断或延缓肾脏损伤进程的主力药物,有4类:
1. 扶正活血的中药:丹参、川芎、水蛭、黄芪、大黄等。
2. RAS阻滞剂(肾素-血管紧张素抑制剂,即普利/沙坦类药物)
3. SGLT-2抑制剂(钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂,即列净类药物)
4. 免疫抑制剂(包括泼尼松、甲泼尼龙等激素,环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯等经典的免疫抑制剂,以及雷公藤、利妥昔单抗等特殊的免疫抑制剂)
但是肌酐一旦超过300,4大类主力药物全部歇菜:
1.中药一般不好使
丹参、黄芪、陈皮这些治疗肾衰的中药,钾含量(700)比香蕉(300)还高,高钾会影响心脏安全。
2.RAS阻滞剂一般也不好使
这类药物,不仅有升钾作用,还会降低肾脏的滤过能力,许多大夫因为担心血钾升高、血肌酐升高而弃之不用。
3.SGLT-2抑制剂禁用
这类药物近几年刚开始应用,肾衰竭期(滤过率30以下)还属于禁用。毕竟它们需要肾脏排泄,如果肾脏排泄功能很弱了,药物代谢成分排不出去,就可能发生危险。比如达格列净,治肾证据最强的一种药物,至今未被获批用于滤过率30以下的肾衰患者。
卡格列净经肾脏排泄更少,可用到滤过率30以下,可是卡格列净只有治疗糖肾的证据,尚未成为真正的肾病药物。
4.免疫抑制剂无效
因为免疫炎症(肾炎)是肾脏和致病物质的一种“战斗”,只有早中期的肾脏有能力发起战斗。到了晚期,大面积坏死的肾脏,几乎无力发起炎症,已经没有多少炎症可以抑制,免疫抑制剂拔剑四顾心茫然。
部分早期肾友不愿意用激素,到了晚期想用激素也没法用了。
所以肌酐三四百、五六百的肾友,常常是只能控制并发症,等并发症控制不住了就透析。
肌酐超过300真的无药可医了吗?
别慌,还有希望。
禁用、无效的药物确实没办法。而不好使的药物,还可以想办法使其发挥作用:
1.中药,还可以用
中医药虽然含钾高,但专业的肾内科使用中药,会提前进行钾元素去除处理,降低钾含量。(其实一些高钾蔬菜,烹饪前也最好用水焯一下,减少钾的摄入)
另外,肾衰不宜口服太多中药,更多的中药是外用,避免吃进去太多钾元素。
2.RAS阻滞剂,还可以用
诚然,肾衰患者服用普利/沙坦类药物要更加小心,剂量不宜太大,需要定期检查电解质(血钾)和肾功能,但这不是我们不用它的理由。
侯凡凡院士做过一项大规模试验,纳入肌酐超过265的患者,给予RAS阻滞剂。结果发现仍然有效:相对于安慰剂,肌酐超过265的患者服用贝那普利后,肾功能恶化(血肌酐翻倍、进入尿毒症)风险降低了43%,证实了晚期肾衰患者服用普利/沙坦类药物仍可获益,且安全性过关。
早期患者有更多的药物选择,可能兼顾有效性、安全性、经济性、便捷性。而到了晚期,接近无药可医的处境,还有别的选择吗?
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