湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司棋梓液化气站“4·9”爆燃事故调查报告

2021年4月9日17时35分，湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司棋梓液化气站发生一起爆燃事故，造成2人死亡，3人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经迎春市长（时任）指定和湘潭市人民政府批准，于2021年4月15日组成由市应急管理局牵头，湘乡市人民政府、市公安局、市总工会、市城市管理和综合执法局、市市场监督管理局、市消防救援支队等为事故调查组成员单位，同时邀请省国有资产监督委员会、市纪委监委、市检察院派员参加。2021年4月11日，调查组聘请湖南汉舟安全科技有限责任公司组织有关专家进行技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司棋梓液化气站“4·9”爆燃事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2021年4月9日17时21分左右，湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司棋梓液化气站（以下简称“棋梓液化气站”）充装工李某树驾驶湘KH3281危货运输车和押运员龚某从潭市镇回收了一批空液化石油气钢瓶至棋梓液化气站准备充装，其中包含彭某元（户籍所在地为湘乡市潭市镇砂坪村）家的两个50kg钢瓶。李某树下车后对先期到达棋梓液化气站的液化石油气汽车罐车进行卸液化石油气操作，龚某从湘KH3281危货车厢内用扁担挑运液化石油气钢瓶至液化石油气充装间内。17时34分许，棋梓液化气站作业人员李某根驾驶场内电动三轮车从棋梓液化气站门口转运一批液化石油气钢瓶至充装间台下，棋梓液化气站作业人员刘某桂将三轮车上的钢瓶搬运至充装间内。17时35分许，李某树站在1#、2#电子灌装秤之间分别对1#、2#充装位上的50kg钢瓶进行充气操作，棋梓液化气站充装工陈某芳站在3#、4#电子灌装秤之间对3#充装位上的15kg钢瓶进行充气操作。龚某用扁担挑运液化石油气钢瓶至1#、2#电子灌装秤前弯腰放钢瓶时突然听到爆燃的声音。龚某本能的蹲下，看到周围有明火燃烧，立即往气站门口跑。刘某桂在听到爆响声的同时，感觉有硬物砸在后脑部，紧跟龚某往气站门口跑去，李某根也随之跑出作业区。

（二）发生爆裂的液化石油气钢瓶情况

爆裂的 2#钢瓶为 YSP118-II 型，钢印信息显示，该钢瓶系江苏玉华容器制造有限公司（单位代码：AY）生产，许可证编号为 TS2210038-2016，有效期限为2014年6月至2022年6月，钢瓶内直径400mm，公称容量118L，最大充装量49.5kg，封头形状系数1.0，2021年1月17日经湖南省特种设备检验检测研究院检验合格。经调查，1#、2#钢瓶均系彭某元姐姐彭某燕于2014年寄存在彭某元家，在棋梓液化气站充装液化石油气，一瓶由彭某元父亲在家使用完毕，另一瓶借给同村的周某根在农村办理“白喜事”中使用完毕；2021年4月9日，两个空钢瓶由周某根联系棋梓液化气站工作人员运回棋梓液化气站重新充装。

（三）应急救援情况

事故发生后，龚某、李某根、刘某桂及液化石油气汽车罐车司机任某坤全部撤离作业区，并向办公区域的棋梓液化气站工作人员陈某吾（系棋梓液化气站实际负责人刘某平的妻子）及配送员曹某其等人求救。17时36分左右，曹某其先后拨打了119、110、120报警救援。此时，曹某其叫龚某、李某根等人跑进作业区，将充装台附近的消防栓接好水带朝事故地点灭火，陈某吾、刘某桂也相继参与救援。曹某其立即将液化石油气汽车罐车、4个卧式储气罐阀门全部关闭，并关闭了压缩机，切断了电源。17时53分左右，棋梓派出所民警赶到现场维护秩序，检查确认所有储罐阀门均已关闭，同时疏散现场人员。18时06分左右，湘乡市消防救援大队赶至现场开展救援，19时05分左右现场明火扑灭，19时09分左右，现场被困的李某树、陈某芳经医护人员确认死亡，22时35分左右救援工作结束。经湘乡市公安局刑事技术民警及事故调查组聘请的专家勘验检查，李某树被一块2#钢瓶碎片击中心脏后倒在充装间北侧办公桌附近迅速死亡；陈某芳倒在3#充装机东北侧，被爆燃的液化石油气剧烈焚烧和中毒窒息死亡。

（四）事故报告情况

棋梓镇新城村村干部曾某林听到棋梓液化气站有爆裂声传出，于17点38分左右打电话向棋梓镇社会治安和应急管理办公室主任曾某权报告，曾某权立即向棋梓镇领导报告的同时，于17时44分左右向湘乡市应急管理局应急指挥中心报告。18时04分左右，119指挥中心向湘潭市应急指挥中心报告事故情况。市应急管理局、市市场监督管理局、市城市管理和综合执法局、湘乡市人民政府等部门相关负责人立即赶赴现场指挥应急救援处置工作。

（五）善后处置情况

事故发生后，由湘乡市人民政府牵头，韶峰水泥集团、湘乡市公安局、棋梓镇具体负责组成工作专班，全力做好死者李某树、陈某芳的家属安抚及善后处理工作。2021年4月10日至5月18日，棋梓液化气站与李某树家属、陈某芳家属及在事故中受伤的龚某、刘某桂、李某根等人先后签订赔偿协议。至此，善后工作结束。

二、相关部门履职情况

（一）湘乡市市场监督管理局履职情况

2020年1月至事故发生前，积极开展液化石油气瓶专项整治行动和推进液化石油气瓶安全质量追溯体系建设。多次组织全市液化石油气站负责人召开专题会议，要求各液化石油气站认真学习文件精神，深入开展安全生产专项整治三年行动及气瓶安全专项整治行动，落实单位安全主体责任，确保气站设备运行平稳，充装作业安全。先后8次对棋梓液化气站进行现场特种设备安全检查，下达特种设备现场安全监察指令书2份，立案2起。针对省市场监督管理局和相关部门对棋梓液化气站暗访发现的14条安全隐患进行现场整改指导，逐一提出整改方法和建议，并于4月7日实地组织逐一进行对照复查。

（二）湘乡市城市管理和综合执法局履职情况

2021年1月至事故发生前，湘乡市城管局多次主持召开全市城镇燃气安全生产工作会议，部署燃气安全相关工作。先后6次对棋梓液化气站进行现场安全检查，对发现棋梓液化气站内待检瓶摆放过多、设施设备运行检测保养不及时、原始记录丢失等情况及时下达安全隐患整改通知书。3月29日，湘乡市城管局与市场监管局对棋梓液化气站进行了联合安全检查，共同就省市场监管局和相关部门指出棋梓液化气站存在的14个安全隐患现场约谈了棋梓液化气站法定代表人焦某。4月7日，湘乡市城管局组织棋梓液化气站结合泄漏处置、消防灭火等内容开展了燃气安全事故应急演练。

三、事故原因分析

事故调查组和聘请的有关专家通过现场勘察、取证、检测检验和向事故单位有关管理人员、技术人员、作业人员等调查取证，查阅分析事故单位的相关管理制度、技术资料和运行、维护记录等,查明了事故原因和相关企业、部门存在的问题。并于2021年8月11日形成《湘乡市棋梓镇湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司棋梓液化气站“4·9”爆燃事故技术鉴定报告》。

（一）事故直接原因

违章作业。李某树在为2#钢瓶充气前未按《液化气体气瓶充装规定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化气站《气瓶充装安全操作规程》对2#钢瓶进行全面检查并采取相应处理措施，未及时发现并排除钢瓶内含有氧气的混合气体。从气相阀充进的液化石油气与瓶内含有氧气的混合气体摩擦产生静电，引起钢瓶内混合气体爆燃和瓶体爆裂，钢瓶爆裂碎片和冲击波导致李某树死亡；钢瓶爆燃产生的高温气体点燃被残片切断的充装管道中泄漏的液化石油气，产生大火并将附近的陈某芳烧死。

（二）事故间接原因

1.棋梓液化气站存在的问题

（1）未及时纠正作业人员违反操作规程的行为。棋梓液化气站安全生产管理人员未及时纠正充装作业人员充装前对液化石油气钢瓶进行检查时违反《液化气体气瓶充装规定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化气站《气瓶充装安全操作规程》的行为。

（2）棋梓液化气站擅自为非自有气瓶充装燃气。事故中位于2#充装位上爆裂的50kg钢瓶系彭某燕于2014年寄存在彭某元家，非棋梓液化气站自有钢瓶。该钢瓶2021年4月9日由棋梓液化气站工作人员李某树、龚某收集到棋梓液化气站充装时发生爆裂。

（3）充装工未取得相应资格上岗作业。棋梓液化气站经考核合格并取得特种设备作业人员证书的充装工仅陈某吾和陈某芳，本次事故中充装作业人员李某树虽已经考核合格但尚未取得特种设备作业人员证书就从事液化石油气充装作业。

（4）技术人员、作业人员、检查人员配备不到位。棋梓液化气站2016年1月聘请的具有工程师职称技术人员杨某才于2019年12月到期后，未再聘请具有工程师职称的技术人员；棋梓液化气站部分持证充装人员离职后，仅2人（陈某芳、陈某吾）具有气瓶充装作业人员资格，在气瓶充装作业时，未达到《特种设备生产和充装单位许可规则》（TSG 07-2019）规定的每个充装地址作业人员每个班次不少于2人（持有气瓶充装作业人员资格）、每个充装地址配备检查人员每个班次至少1人（具有气瓶充装作业人员资格）的要求。

（5）棋梓液化气站制定了有关安全生产管理制度,但落实不到位。棋梓液化气站未提供新瓶和检验后首次投入使用气瓶的抽真空或置换记录、残液(残气)处理记录、不合格气瓶隔离处理记录、介质化验报告、质量信息反馈记录；《液化石油气瓶充装前后检查记录》表格中未填写“瓶内余压”项目、“检验有效期”项目填写不完整，技术负责人未签名；《液化石油气瓶充装记录》表格中未逐只记录气瓶充装情况，充装记录表格中无技术负责人、充装人员、检查人员签名，充装记录表格中未填写充装时间。

（6）棋梓液化气站未严格要求作业人员工作时着防静电工作服以及进入工作区域时要消除静电。充装作业人员李某树、陈某芳均着个人服装进入充装台为钢瓶充装液化石油气。

（7）改建项目完工后未组织安全设施“三同时”竣工验收。棋梓液化气站在2020年进行改造前就购买并由销售单位技术人员安装了7台LPG电脑灌装称（北京世纪燃气技术公司生产），同时在出液管3#阀门直接加装一根临时充装枪（无自动切断功能）。2020年进行改造时《湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司棋梓液化气站施工图设计》（中北工程设计咨询有限公司长沙分公司设计，工程编号：19X101）图纸中规划灌装间只设计安装6台灌装称。棋梓液化气站改造项目中未包含电子灌装称安装改造，未按照设计图纸进行改造及竣工验收。

（8）安全教育培训不到位。棋梓液化气站未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，熟练掌握事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

2.湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司存在的问题

湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司自2005年开始与刘某平签订了棋梓液化气站的租赁承包合同，约定年租金约8万元，合同签订周期为3年，每签订一次合同租金上浮10%-15%。2011年3月1日开始实施《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）后，湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司违反该条例第十八条第二项之规定,继续延续将棋梓液化气站经营权出租给刘某平经营，2018年6月30日，湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司与刘某平就棋梓液化气站的经营权续签《液化气站租赁承包合同》，约定租赁范围为湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司棋梓液化气站的生产、经营，每年租金22.24万元，以月缴租金1.85万元的形式分月缴纳。除去租金和大卧式罐（储气罐）的检测费用，棋梓液化气站其余的经营所得、日常管理所产生的费用均由刘某平自负盈亏。

湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司派出安全管理人员对棋梓液化气站的安全生产工作进行统一协调及管理，每个季度组织了棋梓液化气站员工学习相关规章制度及操作规程，但未形成书面记录。每个星期对棋梓液化站进行一次安全检查，对检查中发现的问题仅口头督促整改，未实现闭环管理。

3.相关行业主管部门存在的问题

（1）湘乡市市场监督管理局履职情况存在的问题

湘乡市市场监督管理局在对棋梓液化气站特种设备安全监察工作中，未及时采取有效措施督促棋梓液化气站及其主要负责人履行安全生产主体责任；未及时纠正棋梓液化气站充装作业人员无证上岗充装作业、具备资质的相关作业人员配备不到位、充装工作记录不全、擅自为非自有气瓶充装燃气等违法行为。

（2）湘乡市城市管理和综合执法局存在的问题

湘乡市城市管理和综合执法局对棋梓液化气站进行监督管理时，未及时发现湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司违规将棋梓液化气站经营权租赁给刘某平；未及时采取有效措施督促棋梓液化气站及其主要负责人履行安全生产主体责任，落实对新改扩建项目履行安全设施“三同时”竣工验收规定。

四、责任划分及处理建议

（一）依法不再追究责任人员

李某树，男，棋梓液化气站气瓶充装工。为2#钢瓶充气前，未按规定对2#钢瓶进行全面检查，并采取相应处理措施。进行充装时液化石油气钢瓶爆裂导致其死亡。对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）移交司法机关追究责任的人员

刘某平，男，湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司棋梓液化气站实际经营者。未及时纠正充装人员充装前对液化石油气钢瓶检查违反《液化气体气瓶充装规定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化气站《气瓶充装安全操作规程》的行为；安全教育培训不到位；安排未取得相应资格的人员上岗进行充装液化石油气作业；改建项目未履行安全设施“三同时”竣工验收；未监督从业人员穿戴符合液化石油气充装规定的劳动防护用品；为非自有气瓶充装燃气。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第二十二条第六项、第二十五条、第二十七条第一款、第二十八条、第四十二条和《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十八条第七项之规定。符合在生产、作业中违反有关安全管理的规定导致发生事故，调查组于2021年10月18日将刘某平涉嫌犯罪的线索移交给有管辖权的公安机关调查处理，湘乡市公安局于2021年11月17日立案侦查。

（三）建议追究责任的单位和个人

1.湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司将棋梓液化气站的燃气经营权出租给不具备安全生产条件的个人；棋梓液化气站相关作业人员配备不到位，不具备规定的安全生产条件；安全教育培训不到位；特种作业人员未取得相应资格上岗进行充装液化石油气作业；改建项目未履行安全设施“三同时”竣工验收规定；未监督从业人员使用劳动防护用品；为非自有气瓶充装燃气；充装前未按《液化气体气瓶充装规定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化气站《气瓶充装安全操作规程》对液化石油气钢瓶进行检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第四十六条第一款、第十七条、第二十五条第一款、第二十七条第一款、第二十八条、第四十二条和《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十八条第七项及《液化气体气瓶充装规定》（GB/T 14193-2009）第四条之规定，鉴于棋梓液化站为湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司的分支机构，湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司系该起事故的责任单位，建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条对湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司进行行政处罚。

2.焦某，男，中共党员，湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司法定代表人（兼总经理）、棋梓液化气站负责人。未及时纠正棋梓液化气站经营权出租给个人的违规行为；督促检查棋梓液化气站的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第十八条之规定，对该起事故负主要负责人责任，建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第九十二条对其进行行政处罚。

（四）有关公职人员的处理

对于在事故调查过程发现的有关生产经营单位和监管部门的公职人员履职方面的问题及处理建议移交市纪委监委，对有关人员的党政纪处分意见，由市纪委监委按照规定提出并同期公布。

（五）其他处理建议

1.经调查发现，由广州市均衡测控设备有限公司生产并由广东未来信息有限公司销售到湘潭地区的DCS-150-JH电子灌装检斤称共有12台，其中4台销售到棋梓液化气站。棋梓液化气站将其中3台DCS-150-JH电子灌装检斤称于2021年3月26日在1#、2#、3#充装位安装并使用（均在事故中损毁）。事故调查组委托长沙矿山研究院有限责任公司对棋梓液化气站尚未安装的一台DCS-150-JH电子灌装检斤称进行鉴定，长沙矿山研究院有限责任公司于2021年5月31日形成《湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司棋梓液化气站电子灌装检斤称防爆性能技术鉴定报告》，鉴定结论为送检的DCS-150-JH电子灌装检斤称不符合防爆性能要求，存在严重事故隐患。广州市均衡测控设备有限公司、广东未来信息有限公司的行为涉嫌生产销售伪劣产品。事故调查组将该线索分别于2021年8月3日、8月18日移送湘潭市公安局、湘潭市市场监督管理局。有管辖权的湘乡市公安局于2021年9月1日受理为刑事案件调查，湘潭市市场监督管理局于2021年9月1日立行政案件查处。

2.事故发生后，湘乡市城市管理和行政执法局对在其他液化石油气充装站使用的8台DCS-150-JH电子灌装检斤称予以查封处理。建议湘乡市城市管理和行政执法局立即对接相关部门对查封的8台DCS-150-JH电子灌装检斤称开展相关鉴定工作，

3.事故发生后，湘潭市市场监督管理局受事故调查组委托组织专业机构对全市18家液化石油气充装站进行防爆排查，发现18家气站使用的电子灌装秤、防爆风机、防爆开关等电器设备存在防爆性能不合格问题。市市场监督管理局将上述问题呈报市安委办，市安委办交由相关部门组织整改。

六、事故防范和整改措施建议

（一）湖南韶峰水泥集团韶峰物业公司要切实履行安全生产主体责任，加强对棋梓液化气站安全生产工作的管理。一是要妥善处理改制遗留问题，不得将燃气经营权违规出租；二是要加强对棋梓液化气站的安全检查，督促棋梓液化气站落实各项安全生产规章制度和操作规程，及时发现安全问题并督促整改到位，严厉打击违章作业行为；三是要根据棋梓液化气站的实际情况，加强消防装备的配备及人员的培训，有效发挥灭火应急救援处置作用，提升处置初起火灾的能力。

（二）棋梓液化气站要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任。一是要加大安全生产投入，严格按照相关法律法规要求配备相应的技术人员、作业人员、检查人员，严格落实各项安全管理制度；二是要确保特种设备作业人员按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，并取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或者管理工作，严格遵守各项安全生产管理制度和操作规程；三是要有专人负责气瓶充装前的检查工作。气瓶内有剩余压力,应进行定性鉴别。气瓶内无剩余压力,应将阀门卸下,进行内部检查,经确认瓶内无异物,则置换瓶内的空气,并经分析合格后方可充气。充装前的相关检查应当如实记录并按要求保存。四是要严格落实安全设施“三同时”规定。新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；五是要加强对作业人员的安全教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；六是要加强安全检查，制止和纠正冒险作业及违反操作规程的行为，及时发现并消除生产安全事故隐患；七是要严格遵守相关法律法规，依法充装、经营，杜绝擅自为非自有气瓶充装燃气的行为。

（三）市场监督管理部门要全面履行特种设备安全监管责任。一是要严格按照相关法律法规，督促充装单位及其主要负责人履行安全生产主体责任，加强对充装单位的监督管理，及时打击治理液化石油气瓶充装违章作业行为；二是要加强对液化石油气钢瓶充装作业人员的监督管理，严格按照相关规定要求检查充装单位的作业人员配备人数及作业资格。禁止未取得相应项目特种设备作业人员资格的人员从事特种设备作业；三是要加强检查充装单位的充装工作记录和见证资料，及时发现充装过程的不安全问题；四是开展气瓶质量安全追溯体系建设工作过程中，要加强对产品质量的监督管理，防止中标单位利用气瓶质量安全追溯体系建设绑架销售不合格产品；五是全面汲取事故教训，举一反三，在全市范围内全面开展生产安全事故隐患排查，杜绝类似事故。

（四）城市管理和综合执法部门要全面履行行业监管责任，防止类似事故。一是要严格按照相关岗位职责要求及《城镇燃气管理条例》依法履职，坚决打击燃气经营单位倒卖、抵押、出租、出借、转让、涂改燃气经营许可证的行为；二是要进一步督促燃气经营单位及其主要负责人履行安全生产主体责任，及时发现并查处燃气经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的违法行为；三是要全面加强安全检查，发现燃气经营单位主要负责人及安全生产管理人员未履行安全管理职责、作业人员违章作业、作业过程中不按照规定佩戴劳动防护用品等违法行为，及时制止并纠正，同时依据相关法律法规从严查处；四是切实加强燃气行业经营管理，并加大对气体经销网点违法经营行为的打击力度；五是全面汲取事故教训，举一反三，在全市范围内全面开展生产安全事故隐患排查，杜绝类似事故。

（五）城市管理和综合执法部门与市场监督管理部门要进一步厘清监管责任。城市管理和综合执法部门与市场监督管理部门要按照“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步厘清液化石油气充装单位的监管职责和边界，消除安全监管的真空地带。

（六）湘乡市人民政府要进一步强化属地监管责任

湘乡市人民政府要加强协调本行政区域内燃气行业和特种设备安全的统一管理。一是要及时协调解决燃气行业、特种设备领域存在的职责边界问题；二是要积极推进气瓶专项整治工作和气瓶质量安全追溯体系建设，应用信息化手段解决液化石油气充装行业存在的顽瘴痼疾；三是要督促企业将防爆专项排查中发现的生产区域电器设备防爆性能不合格问题整改到位；四是要加强对相关职能部门和乡镇、街道办事处隐患排查治理的督导和考核，确保安全生产专项整治三年行动落到实处。

（七）全市燃气行业要举一反三，杜绝类似事故

各相关部门应立即根据职责分工督促燃气经营企业结合本次事故中发现的问题举一反三，落实安全生产主体责任。同时督促燃气经营企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，按照安全风险分级采取相应的管控措施，采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故。