6张表！肺炎克雷伯菌诊治全总结 | 建议收藏

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肺炎克雷伯菌是是一种临床常见的革兰氏阴性杆菌，作为肠杆菌科细菌中重要的致病菌可引起社区及医院获得性感染，导致肺炎、肝脓肿、泌尿系统感染以及血流感染等多种感染性疾病。经过演变，肺克逐渐进化并形成了2个不同的克隆组，一个呈现多重耐药，即经典肺克；而另一个呈现高毒力，即高毒力肺克。

根据中国细菌耐药监测网数据，我国临床标本分离的细菌中2021年临床分离菌株主要菌群分布，肺炎克雷伯菌排名第二。

图1 来源：中国细菌耐药监测网数据

流行病学

经典肺炎克雷伯杆菌呈世界分布，是革兰氏阴性杆菌肺炎的重要致病菌，其占革兰氏染色阴性杆菌感染的比例，在社区获得性肺炎中为18%-64%，医院内感染所致肺炎中为30%。大多数克雷伯杆菌所致下呼吸道感染发生年龄在40岁以上，其中男性占大多数比例，与种族、地理位置、季节改变无关。社区获得性肺炎克雷伯杆菌肺炎在过度疲劳的中年人及酗酒的老年人中常见；医院内感染则主要为成年人或儿童，婴儿多见，常为新生儿重症监护病房及免疫力低下的住院患者。

高毒力肺克：种族和地域与高毒力肺克的定植和感染密切相关，亚裔、太平洋岛民以及拉丁裔是高毒力肺克感染的好发人群。接触这些人群或旅行至亚洲地区的白种人感染高毒力肺克的几率明显增高。相比之下，男性比女性更易发生高毒力肺克感染，且合并眼内炎的比例更高。 30 d内应用氨苄西林或质子泵抑制剂的患者，发生高毒力肺克隐源性肝脓肿的风险增加。 糖尿病是包括社区化脓性肝脓肿在内的多种感染性疾病的重要基础疾病，高糖环境导致机体免疫力受损，同时增强了高毒力肺克合成荚膜多糖的能力。

临床表现

起病急骤，寒战、发热为最常见的临床表现，肺炎克雷伯杆菌性肺炎可引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粘稠血痰、果冻样痰、咯血，感染早期出现显著的中毒症状，脏器功能衰竭和低血压，容易发生肝脓肿、肺脓肿、脓胸、胸膜粘连、毁损肺改变。

高毒力肺克：典型表现是社区获得性化脓性肝脓肿，肺克导致脾脓肿，高毒力肺克所致的菌血症性社区获得性肺炎（CAP），容易引发血源性肺脓肿，该类肺炎的临床表现较重，病死率高，且入住重症加强护理病房（ICU）后多器官功能衰竭的发生率明显高于其他类型CAP患者。 菌血症累及脉络膜所致内源性眼内炎，导致永久性视力损伤。

高毒力肺克导致的脑脓肿、硬膜下脓肿以及硬膜外脓肿也时有发生，高毒力肺克导致的神经系统后遗症常不可逆。 高毒力肺克可通过血流播散至肾脏、肾周以及前列腺等部位感染； 坏死性筋膜炎、骨骼肌肉及软组织感染，包括髂窝脓肿、骨髓炎、化脓性关节炎、关节盘炎、脊椎旁脓肿等也可能发生。 高毒力肺克引起的严重的感染有必要通过SOFA评分评估是否存在脏器功能障碍。

表1 经典肺炎克雷伯与高毒力肺炎克雷伯的区别

耐药机制

产生抗菌药物灭活酶、药物作用靶位的改变、抗菌药物渗透障碍（生物被膜、外膜孔蛋白缺失）、主动外排泵系统的亢进作用等，同时抗菌药物耐药基因借助质粒、转座子、整合子的播散也是耐药菌株临床加剧的重要原因。

▌如何使用抗菌药物？

表2 对肺炎克雷伯菌感染有效的抗菌药物一览（经验性抗感染治疗）

注：碳青霉烯类建议用于疑似产ESBL的感染；氨基糖苷类仅考虑用于联合治疗方案

▌常见耐药肺炎克雷伯菌感染后如何选择抗菌药物？

①产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）

对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率亦呈现逐年上升趋势，它通过水解青霉素、广谱及超广谱头孢菌素及单环β-内酰胺类药物的β-内酰胺酶，导致此类抗菌药物耐药。

表4

②质粒介导的头孢菌素酶（AmpC）

质粒介导的AmpC酶是由位于肠杆菌属、假单胞菌属及沙雷菌属等菌属染色体上的AmpC基因通过基因转移方式转到KPN的质粒上，伴随细菌复制而编码产生,其容易引起肺炎克雷伯菌或大肠埃希菌对第三代头孢菌素或酶抑制剂的耐药。

表5

③碳青霉烯酶（KPC酶）

水解包含碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素。

表6

作为引起社区和医院获得性感染不可忽视的潜在病原体，快速通过实验室检测识别耐药分型，有效指导临床用药非常重要。

肺炎克雷伯杆菌感染在临床上越来越常见，如何对待高毒力肺克逐渐成为临床关注的焦点。面对肺炎克雷伯杆菌引起的重症感染，迅速作出准确的判断及治疗，能最大程度提高患者愈后和生存率。当遇到肝脓肿时，不应单纯考虑为大肠埃希菌、厌氧菌引起的肝脓肿，更多时候应该考虑该患者是否存在高毒力肺克感染。

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本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：北大医疗潞安医院 王帅

审核专家：孙丹雄

责任编辑：戴戴 章丽

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