瑕疵病历如何认定及可能带来什么后果？

病历资料是最主要、最重要的鉴定材料之一。 当事人对病历资料提出异议的，法院应首先审查是否符合《病历书写基本规范》的要求，不符合要求的病历构成瑕疵病历。在此基础上，法院应区分系形式上的瑕疵，还是实质上的瑕疵，由此确定不同的法律后果。病历资料造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。

»典型案例

»案例一：

梁某因患肝癌到某医院住院治疗，其后梁某的肝功能迅速恶化，最终因抢救无效而死亡。法院在审理中发现，病历入院记录中多项检查、检验均是补记，但并没有补记时间，由此推定该病历是后来整理后形成，并不是原始病历。

由于先前的医疗事故鉴定意见是依据该病历得出的，因此认为该结论存在瑕疵，不能作为审理的依据。针对法院的认定，医院虽然不能接受但是却无法提供其他证据证明该病历就是原始病历。

由于医疗机构提供的病历内容记录不全，记录内容有误，无法说明医疗机构的具体医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，从实体上无法证明待证事实的真伪，法院只能根据举证责任的分担，判决医疗机构承担败诉责任。^1

»案例二：

患者在治疗过程中实施了麻醉手术，在患者死亡后，患者家属复印并封存了病历，当时封存病历中并无麻醉记录。但诉前双方在委托医疗事故鉴定中，患方发现病历中多出了一张麻醉记录，并且记录时间与实际时间不一致。根据《病历书写基本规范》第二十二条：“麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录”，“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。”

麻醉记录通常应该在麻醉过程中实时书写，在麻醉结束时完成；即使是现场抢救确实需要，麻醉记录也应该在抢救结束后6小时之内据实补记完成。《病历书写基本规范》对于病历的书写的内容、时间都有明确的要求。如果病历书写不规范、不及时，就会形成“瑕疵病历”甚至是“虚假病历”。记录不完整或记录有错误、记录不及时的“瑕疵病历”将直接导致医疗机构、医务人员无法证明医疗行为无过错，无法证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，这时就应当对医疗机构作出不利的判定。

»病历瑕疵的分类

病历的瑕疵要区分病历的形式瑕疵和实质瑕疵。

病历的形式瑕疵一般是医院内部对病历书写的管理存在漏洞。应当对上述病例进行质证，由医疗机构对此作出解释。如果能够做出合理解释，并且法院认定。瑕疵对案件的尸体争议无直接影响，可以认定相关病例的真实性。否则在认定时应排除相关存疑的病例。

病历的形式瑕疵不影响病历真实性的认定。病历的形式瑕疵，主要是违反病例书写基本规定的这些错误，比如病案号、姓名、身份证号的记录错误，医生未签名、仅有实习医生签名，住院科室记载错误等。

常见的实质性瑕疵，如手术同意书上的患者或家属签字。病情诊断的结论修改与否，治疗方案和用药记录。上述瑕疵的真伪直接关系到医疗机构是否有过错，是否履行了告知义务，以及是否存在误诊误治，用药不当或错误用药等问题，对病例的实质性瑕疵需要结合全案证据材料对真实性进行明确的认定。

»瑕疵病历的相关法规

»《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》12条

在总结医疗审判实践经验的基础上，第二十条明确规定：“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”

《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”

是否构成“伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料”内容，首先要看这一改变是否符合《病历书写基本规范》的要求，符合相应写作要求的，不构成瑕疵病历，不具备上述规定的前提条件，即不能适用这一规则。

对病历不正确的修改方式将使得其真实性无法得到认可，鉴定机构无法取得鉴定依据，而法院则可能认定医疗机构未完成自己的举证责任，进而认定医疗机构的医疗行为存在过错，并与患者的损害结果之间存在因果关系，最终判决医疗机构承担包括败诉在内的不利后果。

»民法典1222条，推定医疗机构有过错的情形

1222 【推定医疗机构有过错的情形】患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

关于病历瑕疵，要推定医疗机构的过错。首先要判断该病例是属于民法典1222条中规定的哪种情形？上述情形医疗机构可以通过提供证据证明自己没有过错，进行反证，反证不成立的，则可以推定医疗机构存在过错。当然推定医疗机构存在过错，不等于医疗机构就承担赔偿责任，还需要进一步检查上述过错与损害后果之间是否存在因果关系？

因为不可抗力等客观原因导致无法提供病历资料的，属于过错推定的例外。

»对瑕疵病历的处理

对有争议的鉴定材料包括存在瑕疵的病历资料，有必要先行判断是否可能导致鉴定不能，再根据不同情况进行处理，

一方对另一方保存或控制的病历真实性、完整性有异议，应提出异议内容并说明理由，由对方进行解释证明。

当事人对病历资料等需要鉴定的材料真实性完整性，由法院组织质证啊，判断认定瑕疵病历对鉴定是否有实质影响如果没有实际性影响，那么瑕疵部分不能作为鉴定的依据。渐渐可以继续进行，如果有实质性影响导致鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。

邓虹、周楠、彭艳霞：《病历中的法律风险防范》，载《医学与法学》2015年第3期。”

《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》、杜万华、沈德咏、P129-132；

《法官讲：医疗纠纷案件律师代理读本》、张广、P42