作者: 思琦 | 审核: 鸿儒 | 编辑: Doc.张
嗜铬细胞瘤是危险讯号
嗜铬细胞瘤对于麻醉医生而言，往往预示着危险讯号，它是一种围术期死亡率较高的神经内分泌肿瘤, 其中五分之四以上起源于肾上腺髓质嗜铬细胞，另一部分起源于肾上腺外副神经节。
嗜铬细胞瘤患者血液循环中去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺等儿茶酚胺水平明显升高，对手术麻醉的影响是围术期血流动力学的剧烈波动，表现为术中高血压危象、心律失常等。
术中诸如碰触嗜铬细胞瘤等操作均容易造成儿茶酚胺类物质释放一过性增高，而切除后短时间内又显著下降，同时血糖也随着儿茶酚胺的波动而出现过高或过低现象，影响内环境的稳定。
因此做好此类患者围术期麻醉管理对于保障患者生命安全而言至关重要，那么应该从哪些方面来做呢？
充分准备很重要
01
做好术前评估
可预见的嗜铬细胞瘤患者通常有消瘦、高代谢的特征，且患者可自述无明显诱因的心悸或心前区不适感，术前检查近60%患者有糖耐量异常，血压波动极大且控制效果不佳。
嗜铬细胞瘤术前定性诊断方法很多，由于儿茶酚胺波动性释放的特点，因此血、尿儿茶酚胺浓度检查效果往往不理想，但是检测血液中儿茶酚胺代谢产物甲氧基肾上腺素类物诊断准确性更高，其中血甲氧基肾上腺素类物质和24h 尿甲氧基肾上腺素检测的敏感性均在95%左右，原因是儿茶酚胺代谢产物释放入血不是波动的。
此外容量评估、心功能评估、血儿茶酚胺浓度监测也是重中之重。同时CT检查能提示嗜铬细胞瘤激素分泌水平和酚妥拉明用量等参数，同样需要在术前评估。
02
完善术中监测
FloTrac/Vigileo 心排血量监测系统是嗜铬细胞瘤患者手术麻醉中监测血流动力学的有效工具，优势在于依靠对外周动脉波形的连续分析可安全、简便、准确地测定心排血量，及时直观的测定心功能，并且在常规动脉穿刺后就能建立监测体系。
腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术中采用脑氧饱和度监测能为脑组织氧的供/需平衡调控提供即时参数，有效减低患者术后认知障碍的风险。
值得注意的是，嗜铬细胞瘤患者术前常出现糖尿病或不正常的糖耐量，而切除嗜铬细胞瘤后往往导致外周胰岛素敏感性增强，血中葡萄糖被组织细胞摄取利用增多，造成血糖偏低，此时患者常面色苍白并且精神萎靡，因此术前降糖药物的使用以及术后血糖水平严密监测至关重要。
03
术中维持血流动力学稳定
术前积极准备是维持围术期血流动力学稳定的首先措施。住院患者术前24h 内血压的上限值应在160/90mmHg，体位性低血压的下限值应在80/45mmHg，必须控制室性早搏的次数在5次/min以内，同时术前一周不允许出现S-T 段和 T 波改变。
术前控制血压主要依靠 α 受体拮抗剂，首选方案是小剂量开始服用酚苄明，并辅以 β 受体拮抗剂和钙通道阻滞剂，其中钙通道阻滞剂可避免术后低血压的发生，但不容忽视的是，β 受体拮抗剂必须在α受体拮抗剂之后使用，目的是防止 β２受体舒血管作用的抑制造成反常性高血压。
无论是开放性手术还是腹腔镜下肿瘤切除的微创手术，血压普遍存在明显波动，麻醉方式的选择也很重要，研究表明单纯硬膜外阻滞并不理想，原因在于可阻滞交感神经，扩张外周血管，不利于维持血流动力学稳定, 而基于不刺激交感神经的全身静脉麻醉或吸静复合麻醉可以很好的避免这一问题。
近期一项国内研究发现腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术使用高选择性 α2 受体激动剂右美托咪定，不仅能使患者术前达到较理想的镇静水平，减少肿瘤切除时的应激反应，缩小血流动力学波动范围，还能降低术中全身麻醉药物和血管活性药物使用总量，同时预防肿瘤切除后血压过低。
主要归于该药物对交感节后神经元与去甲肾上腺素分泌的抑制作用，虽然相关研究并不多见，但也提示了右美托咪定在腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术中的积极意义。
未充分准备能做手术吗？
以上可见，术前充分准备可明显提高嗜铬细胞瘤患者围术期的安全性，但是关于未充分准备的嗜铬细胞瘤围术期处理的注意事项仍然需进一步讨论和总结。
01
未充分准备是否要暂停手术
支持暂停手术是因为指南中规定诊断明确的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤需做充分的术前准备以减少围术期并发症的发生。但是在未预计的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者，术前往往无高血压，或高血压控制良好，理论推测此类患者平时肿瘤释放的儿茶酚胺量少，甚至不释放，因此不存在儿茶酚胺导致的血管痉挛和组织灌注不足等危机，术中及时使用α受体阻滞剂能对抗瞬间释放的儿茶酚胺。
在一项包括155例嗜铬细胞瘤患者的回顾性研究中，术前使用钙离子拮抗剂和α受体阻滞剂的两组患者术中血流动力学波动没有差异，患者预后相似，α受体阻滞剂组在肿瘤切除后α受体激动剂的使用量和术中胶体用量明显增加，这也提示常规α受体阻滞剂术前准备对于部分嗜铬细胞瘤患者可能没有必要，甚至有潜在风险。
02
术中出现危象是否取消手术
在术中发生高血压危象时，麻醉医师需全面评估靶器官功能的改变，器官是否恶化及治疗是否有效是决定手术是否继续的重要依据。
儿茶酚胺长期刺激或者敏感的患者，临床可表现为急性心梗或心衰，甚至脑血管意外，但必须承认，患者处于麻醉状态时难以判断脑血管意外的发生，当患者出现靶器官功能恶化不能改善时，应停止手术刺激，取消手术。
03
出现危机谁来跟家属谈风险
麻醉医师在面对术中危机时应充分考虑患者的获益和风险，并且需要获得下一步治疗的知情同意。通常术中出现意外情况多由外科医师告知患者家属，但此类手术麻醉有其特殊的风险，外科医师和麻醉医师谈话的角度和重点不同。
因此麻醉医师应与患者家属直接交流，告知暂停或继续手术对患者的风险和收益，同时也应告知家属自己处理这种危机事件的把握度，在决定是否继续或暂停手术时充分考虑患方的意见。
总之，未预计的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤是麻醉医师围手术期面临的重大挑战。遇到这种情形时，麻醉医师必须综合考虑多种因素，按照最有利原则做出临床决策。
参考文献
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转 载 声 明
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